уменьшается с 80 до 70% при перемешении к дистальной части восходящей аорты. При добавлении чреспищеводной эхокардиографии чувствительность и специфичность превышают 98%. Эти показатели уже не могут быть улучшены. Чреспищеводная эхокардиография позволяет также получить точные сведения об аортальном клапане, перикарде, свойствах миокарда, что делает это исследование наилучшим из доступных в настоящее время. К сожалению, слой воздуха внутри трахеи и левого главного бронха экранирует дистальной части восходящей аорты, дуги аорты и крупных ветвей аорты; при таком расположении надрыва он может быть не замечен.

Компьютерная томография - наиболее часто используемое исследование, которое позволяет быстро и надежно выявить расслаивающую аневризму Основным его недостатком является необходимость применения контрастных веществ, что особенно опасно для больных с почечной недостаточностью.

Аортография полезна, так как позволяет одновременно исследовать венечные артерии. К ее недостаткам относится нагрузка контрастным веществом, однако этого можно избежать, если доступна чреспищеводная эхокардиография.

Трехмерная компьютерная томография и магнитно-резонансное исследование позволяют получить, скорее всего, наиболее четкое изображение, но, к сожалению, данные методики выполнимы далеко не во всех лечебных учреждениях. Эти методы особенно ценны при планировании вмешательств по поводу хронических расслаивающих аневризм.

7. Как классифицируют расслаивающие аневризмы аорты?

Наиболее простая классификация была предложена в 1970 г. Дэйли (Daily Стэндфорд-ский университет). В соответствии с ней все аневризмы разделяют на две группы: с вовлечением восходящей части аорты (тип А) и расположенные в нисходящей аорте (тип В). В 1965 г. де Бейки (DeBakey) предложил более детальную классификацию, в которой выделял три типа аневризм. Тип I- разрыв интимы обычно локализован на передней стенке восходящей части аорты и распространяется через дугу аорты дальше в нисходящую аорту Случаи, в которых расслоение начинается дистальнее дуги аорты и распространяется проксимально до восходящей аорты, также следует относить к этому типу. При аневризме типа II расслоение ограничено пределами восходящей аорты. При аневризме типа /расслоение локализуется в нисходящей части аорты. Его можно подразделить на тип Ша (распространяется в пределах грудной аорты) и тип ШЬ (поражается абдоминальная аорты и иногда ей дистальные ветви).

8. В чем важность точной классификации расслаивающих аневризм?

Правильное определение типа аневризмы имеет важное прогностическое и лечебное значение. Знание того факта, что аневризма, образовавшись в левой подключичной артерии, распространилась проксимально, может полностью изменить план лечения и выбор хирургического доступа. Таким образом, важно как можно раньше обнаружить место разрыва, начало и конец расслоения, наличие или отсутствие проходимого ложного просвета, наличие расслоения бедренных артерий и, в случаях поражения дистальной части дуги аорты, - ретроградное распространение расслоения.

9. Какова наиболее частая причина смерти при отсутствии хирургического лечения?

Самая частая причина смерти в этом случае - тампонада перикарда, развивающаяся в результате ретроградного расслоения, что наблюдается в 78% случаев внезапной смерти от нетравматического разрыва аорты. Иногда внутреннее кровотечение может открыться в левую (18%) или в правую (2%) плевральную полость. При вскрытии умерших от тампонады сердца в 6% случаев выявляется расслаивающая аневризма аорты. Половина больных, переживших острый эпизод, впоследствии умирает от разрыва ложного просвета, даже после начального заживления расслоения, образования ложной интимы или полного исчезновения расслоения.

10. Какова наиболее частая причина смерти прооперированных больных?

Инфаркт миокарда. Дыхательная недостаточность. Почечная недостаточность. Инсульт.

11. С чего следует начинать лечение расслаивающей аневризмы аорты?

• При подозрении на расслаивающую аневризму обеспечьте основные витальные функции (ABC: airway - проходимость верхних дыхательных путей, breathing - дыхание, circulation - кровообращение), начните телеметрическое наблюдение, убедитесь в наличии признаков жизни.

• Следует понизить уровень АД, но начальный препарат должен прежде всего уменьшать частоту сердечных сокращений (например, лабеталол).

• После адекватного урежения частоты сердечных сокращений можно начать введение нитропруссида для снижения АД до уровня, обеспечивающего минимальную перфузию органов.

• По возможности соберите полный анамнез, уделяя особенное внимание заболеваниям системы кровообращения, нервной системы, почек и легких.

• Выполните полное обследование пациента, проверьте пульсацию всех артерий, отмечая все существующие различия. При аускультации сердца обратите внимание на при-глущение сердечных тонов, щумы; прослущайте дыхание; пропальпируйте живот

• Для контроля за выделением мочи установите катетер Фолея, выполните необходимые лабораторные исследования, включая определение газового состава артериальной крови, группы крови и пробу на совместимость как минимум с четырьмя дозами крови.

• Снимите ЭКГ и выполните рентгенографию органов грудной полости.

• Постарайтесь исключить инфаркт миокарда. Если у больного имеется стенокардия в анамнезе, может потребоваться аортография.

• Закажите чрсспищеводную эхокардиографию. Если осуществить ее невозможно, выполните трансторакальную эхокардиографию (ее чувствительность около 80%). Возможно, что этого будет достаточно для определения показаний к операции. Вероятным источником проблем при трансторакальной эхокардиографии может стать пропущенное ретроградное расслоение (тип I), при котором замена восходящей аорты не решит проблему дистального расслоения.

• Если нет возможности выполнить УЗИ, проведите контрастную компьютерную томографию.

12. В каких случаях оправдано консервативное лечение?

Расслаивающая аневризма аорты - сложная проблема, это заболевание чаще всего встречается у пожилых пациентов с множественной сопутствующей патологией. При этом иногда степень опасности самого вмешательства превышает вероятность выздоровления при консервативном лечении. Таким образом, к хирургическому методу лечения следует прибегать только в случаях, когда без него шансы на выздоровление минимальны. Медикаментозное лечение аневризм типа В по Стэндфордской классификации и типа III по классификации де Бейки представляется целесообразным, так как большинство таких пациентов при поддержании давления на адекватном уровне выздоравливают. При отсутствии улучшения можно выполнить срочное вмешательство.

13. Когда для лечения расслаивающей аневризмы аорты показана операпия?

Основным показанием является предотвращение смерти от разрыва аневризмы. Ключевые условия успешности лечения - адекватная защита ЦНС, почек и миокарда. Методы хирургического лечения меняются в зависимости от места поражения. При расслоении, захватывающем восходящий отдел аорты, хирургическое лечение показано всегда, за исключением тех случаев, когда уже возник необратимый неврологический дефект. Операция необходима

и при поражении дуги аорты с множественными фрагментациями интимы или разбухании и пропитывании адвентиции кровью, что указывает на надвигающийся разрыв. Пациенты с расслаивающими аневризмами типа В (по де Бейки - тип III) в отсутствие сильных болей или распространения болевых ощущений на ноги и живот, как правило, не являются кандидатами на оперативное вмещательство. Показаниями к операции также могут быть резистентная гипертензия, гипотензия с признаками кровотечения, ищемия внутренних органов или конечностей, проявляющаяся почечной недостаточностью (15%), ищемией кищки (3%) или неврологическими дефектами, такими как парезы или параплегия (3%). При хроническом течении (т.е. >14 дней) хирургическое лечение показано в случае рецидива симптомов или стойкого их характера либо при диаметре аорты больще 6 см. До 70% аневризм типа В становятся хроническими и не представляют опасности.

14. Обсудите возможные методы хирургического лечения при расслаивающей аневризме восходящего отдела аорты, не распространяющейся на дугу.

Выполняется замещение восходящего отдела аорты лавсановым протезом. Слои дистального конца расщепления могут быть соединены еще до наложения дистального анастомоза. Введение войлочного кольца между разъединенными концами дополнительно усиливает стенку аорты и улучшает гемостаз. При недостаточности аортального клапана его укрепляют на его же комиссурах. Если эффективность этого приема сомнительна, то нужно провести протезирование клапана. Интрамуральные гематомы восходящей аорты следует лечить аналогичным образом.

15. Назовите возможные методы хирургического лечения при расслаивающей аневризме дуги аорты.

При вовлечении дуги аорты (ее часть между плечеголовным стволом и левой подключичной артерией) может потребоваться остановка кровообращения в условиях глубокой гипотермии, с церебральной перфузией или без нее. На установку протеза и наложение анастомозов должно быть отведено не более 30 мин. Время остановки кровообращения, превышающее 45 мин, увеличивает риск неврологических осложнений, а превышающее 60 мин, делает вероятным летальный исход.

16. Каковы возможные методы хирургического лечения расслаивающих аневризм тина В?

Цель лечения заключается в восстановлении кровотока и облитерации ложного просвета. Потенциальная опасность операции определяется высоким и необратимым повреждением спинного мозга, поражением почек, конечностей и кишечника. Для предотвращения этих осложнений разрабатываются разнообразные методы, некоторые из них до сих пор находятся на этапе экспериментальной апробации. Широко признаны такие методы уменьшения степени дистальной ишемии, как полное искусственное кровообращение в условиях гипотермии, частичный бедренно-бедренный шунт, предсердно-бедренное искусственное кровообращение и предсердно-бедренные шунты (например, шунт Готта).

17. Каким образом можно свести к минимуму риск повреждения спинного мозга, если операция необходима?

У большинства людей артерия Адамкевича отходит от аорты на уровне между Thyn и Lj. Следует сделать все возможное для того, чтобы эта зона аорты постоянно перфузировалась посредством шунта или частичного искусственного кровообращения. Если не выполняется дистальная перфузия, то время пережатия аорты и наложения швов должно составлять не более 30-40 мин. При увеличении времени пережатия более 45 мин происходит экспоненциальный рост числа осложнений, включая летальные исходы. Если поражены нижние отделы грудной аорты, следует попытаться реимплантировать этот сосуд.

18. Стоит ли пытаться определить местоположение артерии Адамкевича до операции?

Нет, в большинстве случаев имплантируют проходимые поясничные артерии с Thyu до Lj.