19. Улучшает ли ретроградная церебральная перфузия результаты операции восстановления дуги аорты?

При тщательном внимании к деталям ретроградная мозговая перфузия удлиняет безопасную продолжительность остановки кровообращения и способствует ускорению послеоперационного неврологического восстановления. Эффективность этого метода обусловлена более однородным охлаждением мозга, изгнанием воздуха и других возможных эмболизирую-щих веществ, а также метаболической поддержкой (последнее положение является предметом дискуссий). Перфузионное давление >25 мм ртст. в верхней полой вене может быть опасным и неэффективным в плане увеличения безопасности остановки кровообращения.

20. Каковы результаты лечения больных с расслаивающей аневризмой аорты?

При адекватном лечении в острой фазе общие уровни 5- и 10-летней выживаемости составляют 80 и 40% соответственно, вне зависимости от типа расслоения. 50% отдаленных летальных исходов обусловлены осложнениями со стороны сердца. Практически все пациенты с аневризмой типа А по Стэндфордской классификации (типы I и П по де Бейки) без хирургического лечения умирают в течение 60-90 дней. При этом основной причиной смерти является разрыв аорты. Напротив, при расслаивающих аневризмах типа В (тип П1 по де Бейки) прогноз гораздо лучще, хирургическое лечение показано только при наличии осложнений. Для аневризм типа А ранняя послеоперационная летальность составляет 10%. Этот показатель увеличивается до 12% при вовлечении дуги аорты и снижается до уровня менее 10% при аневризмах типа В, когда показано хирургическое лечение. 5-летняя выживаемость составляет 56-87% при поражении восходящей аорты, 56% для дуги аорты, 80-90% для нисходящей аорты. Вне зависимости от характера начальной терапии выжившим пациентам требуются пожизненное наблюдение и антигипертензивная терапия.

21. Следует ли пытаться до операции определить расположение спинномозговых артерий с помощью ангиографии, чтобы уменьшить послеоперационную параплегию или предотвратить ее?

Нет Ангиография спинного мозга не оказывает влияния на результаты хирургического лечения грудных и торакоабдоминальных расслаивающих аневризм.

22. Каковы наиболее значимые детерминанты неблагоприятных исходов лечения расслаивающей аневризмы типа А?

1. Предоперационный щок.

2. Предоперационное сердечно-сосудистое осложнение.

23. Какая методика стала революцией в хирургическом лечении пациентов с расслаивающими аневризмами аорты типа В?

Эндоваскулярная хирургия с имплантацией покрытых аортальных стентов.

Рис. 48-1. А. Острая расслаивающая аневризма типа П и хроническая расслаивающая аневризма типа 111 (по классификации де Бейки). Дуга аорты не расслоена (Т - истинный просвет; F - ложный просвет при остром расслоении; F- ложный просвет при хроническом расслоении). В. При помощи футляра стент вводится в истинный просвет нисходящей аорты. С Восходящая часть аорты протезирована обычным образом (с разрешения Takeshi Miryairi, M.D.).

ЛИТЕРАТУРА

1. Bavaria JE, Brinster DR, German RC: Advances in the treatment of acute type A dissection. An integrated approach.

Ann Thorac Surg 74: S1853-S1856, 2002.

2. Bavaria JE, Pochettino A: Retrograde cerebral perfusion (RCP) in aortic arch surgery. Efficacy and possible mecha-

nisms of brain protection. Semin Thorac Cardiovasc Surg 9:222-232, 1997.

3. Buffolo E, Fonseca JH, Souza JAM, et al: Revolutionary treatment of aneurysms and dissection of descending aorta.

The endovascular approach. Ann Thorac Surg 74: S1815-S1817, 2002.

4. Erbel R, Zamorano J: The aorta, aortic aneurysm, trauma and dissection, Crit Care Clin 12:733-766, 1996.

5. Furthmayr H, Francke UTA: ascending aortic aneurysm with or without features of Marfan syndrome and other fib-

rillinopathies. New insights. Semin Thorac Cardiovasc Surg 9:191-205, 1997.

6. Kenji M, Korck M, Hagl C: The impast of spinal angiography on the neurological outcome after surgery on the

desending thoracic and thoracoabdominal aorta. Ann Thorac Surg 74: SI870-1872, 2002.

7. Kouchoukos NX Dougenis D: Surgery of the thoracic aorta. N Engl J Med 336:1876-1888, 1997.

8. Lintott P, Hafez HM, Stansby G: Spinal cord complications of thoracoabdominal aneurysm surgery. Br J Surg

85:5-15, 1998.

9. Loick HM, Scheld HH, Van Aken H: Impact of perioperative transesophageal echocardiography on cardiac surgery.

Thorac Cardiovasc Surg 45:321-325, 1997.

10. May J, White G, Yu W, et al: Endoluminal repair of atypical dissecting aneurysm of descending thoracic aorta and

fusiform aneurysm of the abdominal aorta. J Vase Surg 22:167-172, 1995.

11. Miyairi T, Ninomiya M, Endoh M, et al. Conventional repair and operative stent-grafling for acute and chronic aor-

tic dissection. Ann Thorac Surg 73:1621-1623, 2002.

12. Petre R, \bn Segesser LK: Aortic dissection. Lancet 349:1461-1464, 1997.

13. SakaiT, Miki S, Ueda Y, et al: Spontaneous retrograde dissection of the entire thoracic aorta originating in the abdom-

inal aorta. Case report and review of the literature. J Cardiovasc Surg 39:25-30, 1998.

14. Saku U, Takeda Y, Nil X et al. Three-dimensional spiral computed tomography angiography as an alternative imag-

ing for a silent dissecting aortic aneurysm - a case report. Angiology 48:1067-1071, 1997.

15. Stewart M, Curtis GT, Daniel PR, et al: Preoperative shock determines outcome for acute type A aortic dissections.

Ann Thorac Surg 75:525-529, 2003.

16. Svensson LG: New and future approaches for spinal cord protection. Semin Thorac Cardiovasc Surg 9:206-221, 1997.

17. Yun KL, Miller C: Ascending aortic aneurysm and aortic valve disease. What is the most optimal surgical technique?

Semin Thorac Cardiovasc Surg 9:233-245, 1997.

ХК Послеоперационное лечение

49. СТАНДАРТНЫЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Paulo R. Soltoski, M.D., and Nazah Youssef, M.D.

1. Опишите, как осуществляется перевод пациента в отделение интенсивной терапии.

Перевод должен быть настолько безопасным, насколько это возможно. Как и во всех прочих отраслях медицины, здесь профилактика - основная тактика. Никогда не переводите нестабильного пациента! Проверьте искусственную вентиляцию легких (аускультация легких) и уровень оксигенации крови (пульсоксиметр). Это важно сделать, так как перекладывание с операционного стола на носилки может вызвать смещение интубационной трубки или внутривенного катетера. По необходимости для обеспечения адекватной гемодинамики добавьте препараты инотропной поддержки. Перед тем как покинуть операционную, проверьте баллон с кислородом, подключите монитор давления и откалибруйте его. Во время переноски пациента катетеры натягиваются, системы для внутривенных вливаний могут рассо-единиться, и тогда давление у пациента упадет Лучшим способом профилактики этих осложнений является выработка определенной методики и безукоризненное следование ей.

2. Что происходит в течение первого часа после операции?

Первый послеоперационный час у больщинства пациентов определяет дальнейшее развитие событий. Поэтому для того, чтобы обеспечить безопасное восстановление больного, придерживайтесь нескольких правил. Обследуйте пациента сразу после его доставки в отделение: прослушайте дыхание, проверьте и перезапустите все мониторы. Если установлен кардиостимулятор, посмотрите, действительно ли он эффективно функционирует Проверьте дренажные трубки - осуществляют ли они адекватное дренирование грудной полости или уже закупорились сгустками крови? Если осторожное отсасывание неэффективно, может потребоваться активное отсасывание содержимого в стерильных условиях. Частым состоянием при переводе в отделение интенсивной терапии является гипотер.мия, которую следует устранить немедленно. Оставайтесь с пациентом до тех пор, пока не получены удовлетворительные результаты лабораторных анализов, рентгенографии грудной полости и электрокардиографии.

3. Какие установки аппарата искусственной вентиляции легких являются адекватными для перевода больного в отделение интенсивной терапии?

Установите содержание кислорода во вдыхаемом воздухе (Fi02) на самом низком уровне, обеспечивающем насыщение гемоглобина кислородом >95%. Помните, что в раннем послеоперационном периоде конечности пациента остаются холодными и показания пульсоксиметра на пальце могут быть неточными, поэтому используйте уши или нос. Установите частоту дыхательных движений на уровне 12-16 в 1 мин, объем потока - 6-8 мл/кг массы тела, максимальное давление вдоха - менее 35 мм вод.ст При необходимости повышения уровня Fi02 до величин >0,4 можно добавить режим положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). Показано, что у больных со сниженной фракцией изгнания в раннем послеоперационном периоде режим ПДКВ уменьшает постнагрузку на левый желудочек, раскрывает альвеолы, улучшает оксигенацию и деятельность сердца.

4. Когда и каким образом пациент должен быть отключен от аппарата искусственной вентиляции легких?

В идеале пациент должен находиться в сознании, быть гемодинамически стабильным и способным адекватно защищать собственные дыхательные пути. Тем не менее, пациенты.