получающие невысокие дозы инотропных препаратов (адреналин или норадреналин <5 мкг/мин или добутамин <5 мкг/мин), также могут быть экстубированы рано. Перед этим как минимум на 30 мин переведите больного на режим положительного постоянного давления вдыхательных путях. Если при этом частота дыхательных движений остается не выше 25, а объем дыхательного потока составляет 300-400 мл, нет гипотензии, аритмий или десатура-ции - экстубируйте. Если эти параметры не соответствуют приведенным значениям, оставьте пациента на ИВЛ и повторите попытку позже.

5. Какие исследования следует назначить?

Лабораторные анализы: Рентгенологические исследования:

Гемоглобин Рентгенография грудной клетки

Гематокрит на передвижной установке

Протромбиновое время

Активированное частичное тромбопластиновое время Прочие:

Натрий, калий, хлориды Электрокардиография

Мочевина и креатинин

Глюкоза

Газовый состав артериальной крови

Креатинфосфокиназа

Тропонин

6. На что следует обратить внимание при оценке рентгенограммы?

• Пневмоторакс.

• Размеры сердца по сравнению с предьщущими снимками.

• Положение интубационной трубки.

• Положение центральных венозных катетеров (на месте ли катетер Свана-Ганца?).

• Вентиляция легких (адекватно ли они вентилируются и нет ли признаков отека легких?).

7. На что следует обратить внимание при оценке электрокардиограммы?

Если пациент получает постоянную электрокардиостимуляцию, по возможности прервите ее на несколько секунд, пока снимается ЭКГ. Это позволит сравнить пред- и послеоперационную ЭКГ. Проверьте частоту сердечных сокращений, тип ритма, наличие нарушений проведения, признаков ишемии или повреждения миокарда. Довольно часто в раннем послеоперационном периоде наблюдаются диффузные изменения сегментов ST-Т, нормализующиеся через несколько часов. Тщательно следует изучить все тяжелые ишемические изменения. Помните, что для первых нескольких часов, проведенных в отделении интенсивной терапии, особенно характерны нестабильность, гемодинамические отклонения, нарушения ритма и расстройства дыхания.

8. Когда следует обратить внимание на количество отделяемого по дренажной трубке?

Количество отделяемого по дренажной трубке зависит от ряда факторов. При повторных операциях кровотечение выражено сильнее, чем при первичных. Операции с искусственным кровообращением также сопровождаются большей кровопотерей, чем вмешательства без него. Вне зависимости от контроля остаточного действия гепарина с помощью определения времени образования сгустка в послеоперационном периоде может потребоваться дополнительное назначение протаминсульфата. Обычно объем отделяемого снижается в течение первых нескольких часов, проведенных в отделении. Объем дренажа >200 мл/ч в течение более 3 ч, как правило, требует активного лечения. Исключите прежде всего коагулопатии, измерив протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время и определив число тромбоцитов. Если есть возможность, повторите определение времени образования сгустка и проверьте его ретракцию. По показаниям выполните переливание крови и проверьте адекватность функционирования дренажа. При наличии сомнений повторно переведите пациента в операционную для ревизии средостения.

49. Стандартные послеоперационные мероприятия

9. Как определить, что пациент находится в удовлетворительном состоянии?

• Адекватен ли диурез (>30 мл/ч)?

• Нормальна ли частота сердечных сокращений (60-100 в 1 мин)?

• Адекватна ли ИВЛ?

• Контролируется ли выходное отверстие дренажной трубки?

• Имеются ли свежие изменения на ЭКГ?

• Удовлетворительны ли характеристики пульса на периферических артериях?

• Нормальна ли температура тела?

• Необходима ли инотропная поддержка?

Если на большинство из этих вопросов получены утешительные ответы, то пациент находится в удовлетворительном состоянии.

10. Какие отклонения от нормы встречаются в раннем послеоперационном периоде чаще всего?

1. Гипотензия.

2. Гипотермия.

3. Гипокалиемия.

4. Гипомагниемия.

5. Анемия.

6. Брадиаритмии (особенно в случаях агрессивного назначения р-блокаторов перед операцией).

7. Дыхательная недостаточность.

8. Наджелудочковые тахиаритмии.

9. Кровотечение.

10. Желудочковые аритмии.

11. Какие инфекционные осложнения в послеоперационном периоде встречаются чаще всего?

В 21% случаев у пациентов, перенесших открытую операцию на сердце, развивается сепсис или инфекционные осложнения со стороны дыхательной или мочеполовой систем. Факторами риска в данном случае выступают: длительный период искусственной вентиляции легких, неправильное назначение антибиотиков, присутствие постоянных мочевых катетеров и женский пол. Смертность составляет 11%, вероятность летального исхода определяется развитием полиорганной недостаточности, числом баллов по шкале APACHE II и длительностью пережатия аорты. Для раннего выявления и лечения этих осложнений следует уделять внимание даже самым мелким деталям.

12. Каким образом контролировать уровень гликемии?

Гипергликемия приводит к увеличению смертности, риску бактериемии, полинейропа-тии, увеличению продолжительности воспалительных реакций у тяжелых пациентов. Целью лечения является тщательный контроль содержания глюкозы в крови, поддержание его на уровне менее ПО мг/дл. Этого можно достичь, осуществляя постоянное введение раствора инсулина (препарат инсулина развести физиологическим раствором до концентрации 1 ЕД/мл). Начальная скорость введения составляет 2 ЕД/ч, в дальнейшем она определяется в зависимости от содержания глюкозы в крови. Скорость введения можно подстраивать в соответствии со следующей таблицей:

УРОВЕНЬ ГЛЮКОЗЫ >200 мг/да

Скорость йнфузии, ЕД/ч

Увеличение, ЕД/ч

УРОВЕНЬ ГЛЮКОЗЫ 125-200 мг/дл

УРОВЕНЬ ГЛЮКОЗЫ 80-124 мг/дл

Скорость йнфузии, ЕД/ч

Снижение, ЕД/ч

<2 2-10 10-20

>20

0,5 1 2 4

Поддерживающая инфузия

<2 2-10 10-20

>20

0,5 1 2 4

13. Когда следует удалять внутривенные катетеры, используемые для наблюдения?

Инвазивный мониторинг чаще всего используется в кардиохирургии как рутинная манипуляция, а не по конкретным показаниям. Часто встречаются ситуации, когда показатели катетера в легочной артерии подтверждают клинически заподозренные гиповолемию

50. СИНДРОМ МАЛОГО СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА

Jacob А. DeLaRosa, M.D.

1. Что такое синдром малого сердечного выброса (СМСВ)?

Это синдром недостаточной перфузии тканей с многообразными проявлениями. СМСВ в послеоперационном периоде определяется при величине сердечного индекса менее 2,0 л/ (мин • м).

или перефузку объемом. Инвазивные катетеры можно удалить, как только восстановится стабильность кровообращения без инотропной поддержки или введения жидкостей, нормализуется уровень диуреза, пациент придет в сознание и будет экстубирован. Все это обычно происходит при наблюдении в течение 1-го дня после операции.

14. Когда удалять дренажные трубки из грудной полости?

Дренажи можно удалить при условии минимального объема отделяемого (<200 мл за 24 ч). Обычно это делают даже раньше, в зависимости от наличия тенденции к снижению объема суточного отделяемого. Преимуществом раннего удаления дренажей является более ранняя активизация пациента, меньшая пофебность в анальгетиках. Решение следует принимать осторожно, чтобы не вызвать тампонаду после удаления дренажей.

15. Когда пациент может покинуть отделение интенсивной терапии?

Обычно утром следующего после операции дня пациент уже экстубирован и готов к первому завтраку Если соблюдаются параметры, перечисленные в вопросе 9, могут быть удалены все инвазивные катетеры. Можно извлечь и дренажные трубки, возобновить прием препаратов, назначенных до операции, особенно диуретиков и гипотензивных средств.

16. Как лучше всего избежать ошибок при послеоперационном уходе?

Прочитайте отчет о ходе операции и записи анестезиолога. Если вы не присутствовали в операционной, без этого нельзя узнать, что была за операция, а самое важное - как она проходила! Обычно пациента доставляют в отделение интенсивной терапии анестезиолог и дежурный врач, которые могут не знать деталей операции, особенно если в ходе нее возникли осложнения. Если записи хирурга сделаны надлежащим образом, они позволяют вам судить о пред- и послеоперационном состоянии, сократительной способности миокарда, наличии зон инфаркта, о трудностях, связанных с шунтированием (например, размер и состояние сосудов и кондуитов). Записи анестезиолога отражают сложности, связанные с отсоединением пациента от аппарата искусственного кровообращения, с состоянием у него водного баланса, переливаниями крови и инотропной поддержкой. Большинство ошибок, возникающих в послеоперационном периоде, являются следствием недостаточной информированности о состоянии пациента во время операции.

ЛИТЕРАТУРА

1. Behrendt DM, Austen WG: Patient Care in Cardiac Surgery, 4tii ed. Boston, Little, Brown, 1985.

2. Bojar RM: Manual of Perioperative Care in Cardiac Surgery, 3rd ed. Cambridge, Blackwell Science, 1999.

3. Ellenbogen KA (ed): Cardiac Pacing. Cambridge, MA, Blackwell Science, 1992.

4. Grenvik A, Ayres SM, Holbrook PR, Shoemaker WC (eds): Textbook of Critical Care, 4th ed. Philadelphia, W.B.

Saunders, 2000.

5. Kirklin JW, Barrat-Boyes BG: Cardiac Surgery, 2nd ed. New York, Churchill Livingstone, 1993.

6. MarrioU HJL: Bedside Cardiac Diagnosis. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1993.