51. Показания к внутриаортальной баллонной контрапульсации 243

2. Опишите методы, которые используются для синхронизации работы внутриаортального баллона.

Обычно для определения времени раздувания и сдувания внутриаортального баллона используют два метода. Активация производится либо в соответствии с колебаниями уровня внутриаортального давления, регистрируемыми датчиком на конце баллона, либо относительно комплексов QRS электрокардиограммы. Обе методики достаточно эффективны. Регистрация внутриаортального давления особенно полезна, если у пациента отмечаются нарушения ритма сердца. Консоль для ВАБК позволяет вручную настраивать раздувание и сдува-ние баллона. Баллон должен раздуваться и сдуваться в строго определенное время. В идеале, раздувание должно происходить сразу же после закрытия аортального клапана, чему соответствует раздвоенный пик на кривой регистрации внутриаортального давления. Сдуваться баллон должен непосредственно перед сокращением желудочков. Если баллон будет раздут во время систолы желудочков, это нарушит процесс сокращения левого желудочка. Аналогичным образом эффективность ВАБК снизится, если в диастолу баллон будет слишком рано опорожнен.

3. Каким образом происходит отключение пациента от ВАБК?

Чаще всего ВАБК используется в сочетании с введением инотропных препаратов. Пациента можно отключать от ВАБК, когда гемодинамические параметры остаются стабильными не менее 24 ч при условии адекватных доз инотропной поддержки. Сначала баллон переводят в режим 1:2 (т е. он активируется через один сердечный цикл). В течение 4-6 ч записывают гемодинамические параметры, и если они стабильны, аппарат переводят в режим 1:3. Снова в течение 4-6 ч измеряют параметры гемодинамики. Если состояние пациента остается стабильным, баллон удаляют. Более консервативный способ отсоединения больного состоит в постепенном снижении объема заполнения баллона после стабилизации в режиме 1:3. Однако нам удалось выяснить, что такой подход в большинстве случаев не обязателен.

4. Опишите наиболее типичные методики введения и удаления катетера.

Самый распространенный метод установки катетера - это его чрескожное введение в бедренную артерию. Проводник внутриаортального баллона устанавливают в бедренную артерию по методу Сельдингера (Seldinger). Баллон продвигают по проводнику и под рентгеноскопическим контролем вводят до уровня левой подключичной артерии. Если рентгеноскопия невозможна, то для документирования правильного положения баллона выполняют рентгенограмму Реже используется методика, подразумевающая введение без проводника.

Перед удалением аппарата корригируют параметры свертывающей системы крови пациента, по возможности назначают протамин, свежезамороженную плазму и тромбоцитную взвесь. Отмечают состояние пульсации тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии и тщательным образом подготавливают паховую область. Отключают аппарат и выводят катетер до тех пор, пока баллон не встретит сопротивление проводника. Дистальнее места вхождения в бедренную артерию пережимают ее ствол и быстро извлекают катетер (пережатие позволяет предотвратить эмболизацию дистального русла). Для того чтобы отмыть артерию от возможных тромбов, на короткое мгновение открывают артериальное кровотечение из канюли. После этого сдавливают место выше катетеризации. Сделать это надо в непосредственной близости от точки прокола кожи, чтобы предотвратить образование гематомы, так как место входа в сосуд располагается достаточно близко к месту прокола кожи. После короткой промывки проксимального отдела, снимая дистальное пережатие, аналогичным образом промывают от тромбов дистальный отдел. Вновь оценивают состояние пульсации тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии. На артерию надавливают с силой, достаточной для перекрытия места катетеризации, но чтобы при этом сохранялся дистальный пульс. Часто для остановки кровотечения приходится пережимать артерию в течении 45-60 мин. На рану накладывают стерильную повязку, дистальную пульсацию проверяют каждый час.

ВАБК можно проводить через хирургический разрез на бедренной артерии. Эта процедура может выполняться под местным обезболиванием непосредственно у постели больного, но чаще она является частью кардиохирургического вмешательства и производится в операционной. На стенку общей бедренной артерии накладывают кисетный щов, и катетер вводят в бедренную артерию по методу Сельдингера. Кисетный щов укрепляют петлей и закрывают разрез.

Перед удалением аппарата разрез повторно раскрывают в стерильных условиях, и катетер извлекают под контролем зрения. Для профилактики эмболии здесь также важно пережать бедренную артерию дистально по отношению к месту катетеризации и произвести проксимальное и дистальнее промывание, как это было описано выше. После промывания артерии кисетный шов затягивают и на этом же уровне проверяют пульсацию артерии. Для исключения эмболии обязательно проверяют дистальную пульсацию. Рану ушивают обычным способом.

5. Какие существуют более редкие методики введения катетера?

ВАБК можно производить через любую периферическую артерию, достаточно крупную для того, чтобы вместить катетер. На практике относительно часто используется только подмышечная артерия. Этот способ можно применить, если для пациента важно сохранить подвижность. Кроме того, такой доступ может быть избран при тяжелом атеросклеротическом поражении сосудов нижних конечностей.

ВАБК можно выполнять через восходящую часть или дугу аорты. Этот способ чаще всего применяется после кардиохирургических вмешательств со стернотомией, когда чрескожная установка ВАБК показана, но невозможна из-за атеросклеротического поражения периферических артерий. В такой ситуации катетер устанавливают в протез, вшитый в восходящую часть аорты, и заводят в нисходящую часть аорты. Удаление ВАБК требует повторного раскрытия операционной раны.

Еще одна методика, использующая введение через подключичную артерию, описана McBride и соавт. Этот метод обеспечивает подвижность, но требует выполнения разреза и удаления малой грудной мышцы.

6. Каковы показания к использованию ВАБК?

ВАБК можно использовать в лечении многих состояний. Увеличивая коронарный кровоток и снижая постнагрузку, она восстанавливает гемодинамику Эти комбинированные эффекты обычно улучшают функцию сердца и соотношение между поступлением и потреблением кислорода миокардом, однако степень улучшения, как правило, скромна. Сердечный выброс возрастает на 20%. Три основных показания для ВАБК: 1) лечение острой ишемии миокарда; 2) кардиогенный шок; 3) переходный этап лечения перед трансплантацией сердца.

ВАБК улучшает соотношение между поступлением и потреблением кислорода миокардом, поэтому метод идеально подходит для лечения острой ишемии миокарда и механических осложнения инфаркта миокарда, таких как разрыв межжелудочковой перегородки или отрыв сосочковой мышцы. В критических ситуациях ВАБК позволяет стабилизировать состояние пациента перед радикальным оперативным вмешательством и снизить таким образом послеоперационную летальность. ВАБК все чаще используют при малоинвазивных вмешательствах для коррекции гемодинамической нестабильности.

Хорошо доказана эффективность ВАБК в лечении послеоперационного кардиогенного шока. Если после искусственного кровообращения не удается восстановить сердечную деятельность, сначала используют инотропные препараты, затем, по необходимости - ВАБК. Высказывается мнение о целесообразности профилактической установки ВАБК у пациентов из групп высокого риска для облегчения ухода от искусственного кровообращения. Кроме того, предоперационная установка ВАБК может повысить эффективность коронарного шунтирования. Самым редким показанием для ВАБК являются случаи, когда пациент ожидает пересадки донорского сердца. Но в связи с тем, что период ожидания подходящего донора

51. Показания к внутриаортальной баллонной контрапульсации 245

может длиться несколько месяцев, использование ВАБК в этих случаях непрактично. Тем не менее, внутриаортальную контрапульсацию можно использовать до того момента, когда будет установлено другое, более адекватное, устройство механической поддержки сердца. Использование ВАБК в педиатрической практике офаничивается малыми размерами сосудов и большей податливостью аорты, поглощающей энергию контрапульсации. ВАБК эффективнее у детей более старшего возраста при изолированной недостаточности левого желудочка. Большую выживаемость новорожденных и маленьких детей обеспечивает экстракорпоральная мембранная оксигенация.

7. Насколько эффективна ВАБК?

Успешность ВАБК зависит от многих факторов, таких как степень ишемии миокарда, состояние функции левого желудочка, степень реваскуляризации миокарда после хирургического вмешательства и сопутствующей патологии. Недавний обзор, охватывающий более 5000 наблюдений в Массачусетском общеклиническом госпитале, показывает, что летальность у больных, находящихся на ВАБК для лечения ишемии миокарда, составила 11,9%. Предоперационная установка ВАБК сопровождалась более низким процентом летальных исходов (13,6%), чем интраоперационное (35,7%) или послеоперационное (35,9%) введение баллона. В других исследованиях показано, что основными детерминантами летального исхода при ВАБК являются острая ишемия миокарда, величина фракции изгнания левого желудочка менее 30%, сердечная недостаточность IV функционального класса (по NYHA) и продолжительность аортокоронарного щунтирования или окклюзии аорты.

8. Каковы противопоказания к использованию ВАБК?

Большинство хирургов сходятся во мнении, что ВАБК не следует применять у пациентов с расслаивающей аневризмой нисходящей части аорты. Кроме того, у больных с недостаточностью аортального клапана ВАБК неэффективна, так как не достигается должная степень контрапульсации. Дополнительно к этому может увеличиться степень аортальной недостаточности и нарасти напряжение миокарда левого желудочка. В таких случаях следует тщательно обдумать возможности других способов инотропной поддержки.

9. Каковы осложнения применения ВАБК?

Общая частота осложнений ВАБК составляет 11-33%. Они могут быть связаны как с самим устройством, так и с методикой его введения. Сосудистые осложнения встречаются часто и не зависят от использованного метода введения. Некоторым исследователям не удалось обнаружить различий в частоте сосудистых осложнений при применении чрескожной и хирургической методик, тогда как другие сообщают о более высокой частоте сосудистых осложнений при чрескожном способе введения.

Ишемия нижней конечности - самое частое осложнение ВАБК, она отмечается в 5-20% случаев. Возникновение этого осложнения может быть связано с величиной сердечного выброса, соотношением диаметров сосуда и катетера, повреждением интимы или тромбоэмбо-лиями. У больного с ишемией конечности рекомендуется удаление внутрисосудистого баллона, восстановление проходимости сосуда или, по показаниям, тромбэндартерэктомия. При необходимости введение баллона можно повторно выполнить с противоположной стороны. Если этот доступ невозможен, потребуется установка бедренно-бедренного шунта.

Прочие сосудистые осложнения включают окклюзию крупной ветви аорты, например почечной, верхней чревной или подключичной артерии, с развитием ишемии в соответствующем бассейне кровоснабжения. Могут возникнуть перфорация аорты и ее ветвей, повреждение интимы, приводящее к острой расслаивающей аневризме аорты. В общей сложности перфорация аорты и расслаивающая аневризма регистрируются в 1% случаев, обычно это приводит к летальному исходу. Эмболические осложнения могут быть следствием отрыва атеросклеротических отложений в аорте либо образования тромбов непосредственно на катетере или баллоне. Большинство рекомендаций по проведению ВАБК предписывают использование гепарина или других антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболии.