5. Какие меры предосторожности следует предпринять у кардиохирургического пациента, принимающего пероральные антиагреганты?

Аспирин вызывает необратимую инактивацию тромбоцитов за счет ацетилирования тром-боцитарной циклооксигеназы и необратимого подавления синтеза тромбоксана Аг, которое длится до момента гибели тромбоцита (7-10 дней). По возможности аспирин следует отменить за 1 нед. до вмешательства. Для лечения продолжаюшегося кровотечения в послеоперационном периоде пациентам, принимающим аспирин, может потребоваться введение тром-бовзвеси. Если отменить аспирин невозможно, избыточную кровопотерю можно предотвратить предоперационным назначением низких доз апротинина (антифибринолитический препарат, обсуждается в вопросе 14).

Клопидогрел и тиклопидин также относятся к антиагрегантам и действуют за счет инактивации аденозиновых рецепторов, связывающих фибрин и фибриноген. По возможности эти препараты следует отменить за 1 нед. до операции. В том случае, если неотложная операция показана пациенту, который недавно перенес ангиопластику и которому был установлен стент, отменить антиагрегантную терапию будет невозможно из-за опасности острого тромбоза стента; в таком случае может потребоваться послеоперационное введение тромбоцитар-ной массы.

приводят к обратимому подавлению агрегации тромбоцитов и должны быть отменены за 1 день до операции.

Варфарин подавляет выработку II, VII, IX и X факторов свертывания крови и по возможности должен быть отменен за 3 дня до вмешательства. Если пациенту явно показано проведение антикоагулянтной терапии (наличие тромба в желудочке или предсердии, механический протез клапана, клинические признаки эмболии, активное лечение венозной тромбоэмболии), необходимо внимательно следить за MHO. В идеале, варфарин следует отменять не менее чем за 1-2 дня до операции, а на этот период вводить адекватные дозы гепарина (стандартные или низкомолекулярные препараты). MHO следует проверить за 1 день до операции: если оно остается повышенным (>1,3), то следует назначить витамин К и ввести свежезамороженную плазму. Введение этих средств можно повторить во время операции, что позволит частично компенсировать состояние, вызванное варфарином и напоминающее дефицит витамина К.

6. Как поступать с пациентами, получающими парентеральные антиагреганты до операции?

При внутривенном введении гепарина его не всегда можно отменить перед операцией, например в случаях безуспешной ангиопластики или у пациентов с нестабильной стенокардией. Допустимо продолжить введение гепарина нестабильному больному до самой операции и отменить его только на время самого вмешательства. Гепарин действует за счет значительного ускорения нейтрализации тромбина антитромбином III и подавления активации факторов свертывания крови (например, IX, X, XI, XII и Х111).

Тромболитическая терапия, применяемая для лечения острого инфаркта миокарда, может привести к существенной кровопотере у кардиохирургического больного, если операция выполняется в течение 12 ч от последнего введения тромболитика. Фибринолитические препараты (ТАП, урокиназа, стрептокиназа) активируют фибринолиз посредством стимуляции плазмина и могут снизить уровень фибриногена ниже безопасных значений (<100 мг/дл). В результате происходит увеличение содержания продуктов деградации фибрина, которые влияют на функцию тромбоцитов и каскад свертывания крови. В некоторых случаях препараты, подобные ТАП, могут привести к фатальному кровотечению при выполнении операции аортокоронарного шунтирования. Это может быть дополнительно спровоцировано назначением гепарина. Например, эффект внутривенно введенной стрептокиназы может продолжаться до 12-24 ч после отмены препарата. Назначение свежезамороженной плазмы и криопреципитата может восполнить недостаток фибриногена и помочь остановить кровотечение. Также могут быть назначены антифибринолитики - эпсилон-аминокапроновая кислота, транексамовая кислота и апротинин. По возможности, следует отложить операцию на 48-72 ч, но если это недопустимо, в качестве альтернативного метода лечения предпринимают

дополнительные меры, например удаляют основную массу препарата с помощью угольного диализного фильтра.

Неудачная ангиопластика может потребовать назначения антитромбоцитарных препаратов, таких как ингибиторы IIb/IIIa-рецепторов (например, абциксимаб). Они подавляют связывание фибриногена, последний стандартный путь агрегации тромбоцитов и, следовательно, могут вызвать значительное предоперационное нарущение свертывания крови. В настоящее время при вмещательствах на коронарных артериях и острых коронарных синдромах используют три препарата: абциксимаб (РеоПро), эптифибатид (Интегрилин) и тирофибан (Аграстат).

Абциксимаб - это рекомбинантный человеческо-мыщиный химерный фрагмент Fab, который неселективно и необратимо связывается с тромбоцитарными гликопротеиновыми рецепторами Ilb/IIIa (период полураспада 12-24 ч), из плазмы свободный препарат выводится быстро (период полувыведения - 10 мин). Абциксимаб увеличивает время образования сгустка на 35 с. Несмотря на быстрое выведение, препарат может существовать в связанном с рецепторами Ilb/IIIa состоянии, и фактически доля связанных рецепторов через 8 дней от момента введения лекарства составляет >30%, что объясняется способностью препарата перемещаться с тромбоцита на тромбоцит. Введение тромбовзвеси уменьшает средний процент заблокированных рецепторов на одном тромбоците. Абциксимаб перемещается на свежие тромбоциты, и его эффект уменьшается, таким образом, длительность кровотечения и ретракции сгустка со временем могут быть нормализованы.

Тирофибан - низкомолекулярное непептидное соединение; препарат имеет большую продолжительность физиологического действия (1,8ч), но короткую биологическую жизнь (секунды), что обусловлено селективным обратимым связыванием с рецепторами Ilb/IIIa. Через 4 ч после введения тирофибана отмечается восстановление функции тромбоцитов наполовину, эффект препарата не устраняется переливанием тромбовзвеси.

Эптифибатид - пептид, являющийся конкурентным селективным ингибитором гликопротеиновых рецепторов Ilb/IIIa, период его полувыведения из плазмы составляет 150 мин, длительность биологического действия - 2,5 ч. Эптифибатид увеличивает время образования сгустка на 25 с; 50% тромбоцитарной активности возвращается через 4-6 ч после прекращения введения препарата; действие препарата устраняется введением тромбоцитной массы.

7. Какие механические факторы предрасполагают кардиологических больных к возникновению нарушений тромбоцитарного гемостаза до и после операции?

Дисфункция тромбоцитов может развиться в результате активации и механического повреждения со стороны пораженного или механического клапана сердца, при внутриаортальной баллонной контрапульсации, работе искусственного желудочка или при аортокоронар-ном шунтировании (см. вопрос 12). Для скринингового обследования таких пациентов важно определять время кровотечения, потому что число тромбоцитов может быть нормальным, но их функция - нарушенной. Может потребоваться переливание тромбоцитов до или после операции - это зависит от степени тромбоцитопении (<100 ООО тромбоцитов/мл). В зависимости от степени гемолиза может потребоваться переливание эритроцитной массы. Расслаивающая аневризма аорты может вызывать коагулопатию потребления.

8. Какие физиологические механизмы предрасполагают пациентов с пороками сердца синего типа к послеоперационному кровотечению?

Пациенты с синими пороками сердца пребывают в состоянии гипоксии и гемоконцент-рации, что приводит к тромбоцитопении, дисфункции тромбоцитов, укорочению полупериода жизни тромбоцитов. В случаях глубокой гипоксии также может нарушаться синтез факторов свертывания крови в печени. Компенсаторная гемоконцентрация ведет к относительному дефициту объема плазмы и нарушению образования сгустка. Недавние исследования указывают на то, что может уменьшаться число тромбоцитарных рецепторов к фактору Виллебранда. Предоперационное кровопускание и гемодилюция до уровня гематокрита 50-60% увеличивают число и активность тромбоцитов. При исследовании крови пациента, находя-

щегося в состоянии гемоконцентрации, объем антикоагулянта должен снижаться пропорционально уменьшению объема плазмы, что позволит избежать завышения значений АЧТВ иПТВ.

9. Что предрасполагает пациента с сопутствующими метаболическими нарушениями к развитию послеоперационного кровотечения?

Уремия через подавление связывания фактора Виллебранда с тромбоцитами нарушает их функцию. Переливание тромбоцитов не будет эффективным, так как в плазме содержится большое количество мочевины. Пациентам с хронической почечной недостаточностью перед операцией следует провести сеанс гемодиализа. Переливание свежезамороженной плазмы, назначение десмопрессина ацетата (DDAVP) и криопреципитата могут увеличить содержание фактора Виллебранда в плазме.

Острая печеночная недостаточность в результате нарушения белоксинтезирующей функции печени может привести к дефициту факторов свертывания, а снижение способности печени удалять из крови их активированные формы может вызвать развитие ДВС (диссемини-рованного внутрисосудистого свертывания). При острой печеночной недостаточности особенно страдает синтез факторов, зависимых от витамина К (И, VII, IX и X). Снижение уровня фибриногена и количества тромбоцитов может объясняться усиленным их потреблением и секвестрацией (например, в увеличенной селезенке), в результате нарушения выведения продуктов фибринолиза возможно повышение их уровня. При удлинении ПТВ перед операцией следует назначить внутривенно витамин К (10 мг). При изменениях ПТВ, АЧТВ или числа тромбоцитов следует выполнить тщательное обследование, чтобы исключить ДВС. Для того чтобы нормализовать уровень ПТВ и число тромбоцитов, перед операцией нужно перелить пациенту свежезамороженную плазму

ДВС может развиться у больных с инфекционным эндокардитом, медиастенитом, распространенным раком или в результате неадекватной дозировки гепарина при коронарном шунтировании. Таким образом, разумно всегда поддерживать время образования сгустка на уровне >480 с. ДВС можно обнаружить по увеличению уровня продуктов деградации фибрина (D-димеры), тромбоцитопении и увеличению ПТВ и АЧТВ. ДВС может развиться из-за недостаточной гепаринизации перед аортокоронарным шунтированием, что приводит к тромбозу в оксигенаторах аппарата искусственного кровообращения. Послеоперационное лечение в таких случаях должно включать переливание эритроцитной массы, свежезамороженной плазмы и тромбовзвеси в количествах, соответствующих потерям, по данным лабораторных анализов. Если отмечается выраженное снижение уровня фибриногена (<100 мг/дл), предпочтительным является использование криопреципитата. Аминокапроно-вая кислота, транексамовая кислота и апротинин также могут быть полезны в лечении ДВС.

10. Каково значение тромбоцитопении, вызванной гепарином, (ТВГ) у кардиохирургических пациентов? Какие существуют альтернативы гепаринотерапии?

Гепарин может вызывать иммунную тромбоцитопению - ТВГ. Она развивается у 5% больных при повторном введении гепарина. Это осложнение чаще наблюдается при использовании бычьего, чем свиного, гепарина. При ТВГ в течение 5-8 дней наблюдается снижение числа тромбоцитов более чем на 50% по сравнению с исходным уровнем. Любые указания на то, что пациент когда-либо переносил тромбоэмболические осложнения на фоне терапии гепарином, могут быть свидетельством перенесенной ранее ТВГ. Гепарин следует отменить как можно быстрее и не повторять его введение даже при промывке внутривенных катетеров. У больных с ТВГ вместо гепарина нужно использовать другие препараты с анти-коагулянтным эффектом.

Выбирая нестандартный антикоагулянт для использования при коронарном щунтировании у пациента с ТВГ или аллергией на протамин, надо проконсультироваться с гематологом. Нестандартными антикоагулянтами, которые с успехом применяются у пациентов во время аортокоронарного щунтирования, являются прямые ингибиторы тромбина, такие как гирудин и аргатробан, или препараты, подавляющие синтез тромбина, например данапароид.