ция из цитоплазмы обратно в саркоплазматический ретикулум. При повреждении белков, принимающих участие в этом процессе (кальциевая АТФаза, фосфоламбан, кальмодулин и натриево-кальциевый насос), увеличивается продолжительность периода изоволюмичес-кого расслабления. Нарастание ригидности стенки желудочка обусловлено изменениями на клеточном уровне, снижающими пассивную эластичность миокарда после активного расслабления. Рентгенограмма органов грудной полости с признаками застоя в легких при нормальных размерах сердца весьма вероятно указывает на наличие у пациента диастолической сердечной недостаточности.

8. Каковы основные механизмы и причины развития диастолической дисфункции?

• Дисфункция желудочков, связанная с нарушением процессов релаксации. Гипертрофия левого желудочка (при гипертензии, стенозе устья аорты, ишемии миокарда) приводит к увеличению продолжительности периода изоволюмического расслабления.

• Дисфункция желудочков, связанная с нарушением пассивной эластичности. Инфильтра-тивные заболевания миокарда (амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз) проводят к увеличению ригидности левого желудочка.

• Рестриктивный синдром. Ограничение наполнения желудочков, вызванное констрик-тивным перикардитом или облитерацией желудочков (например, при эндомиокарди-альном фиброзе).

9. Каковы основные физиологические механизмы, предотвращающие развитие сердечной недостаточности?

• Увеличение частоты сердечных сокращений (первичный ответ, вызванный адренерги-ческой стимуляцией).

• Механизм Франка-Старлинга (увеличение сократительной способности миокарда пропорционально степени удлинения мышечных единиц в конце диастолы).

• Ремоделирование желудочков.

• Активация симпатической нервной системы.

• Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

• Выработка эндотелина.

• Секреция аргинин-вазопрессина.

• Выделение предсердного натрийуретического пептида.

10. Какова роль симпатической нервной системы в развитии сердечной недостаточности?

Адренергическая активация при сердечной недостаточности является следствием снижения сердечного выброса, гипоперфузии тканей и дисфункции барорецепторов. В условиях острой стимуляции сердца выделение норадреналина адренергическими окончаниями увеличивает частоту сердечных сокращений и улучшает сократительную деятельность миокарда. При длительной (хронической) стимуляции концентрация норадреналина в миокарде уменьшается за счет снижения активности фермента, катализирующего лимитирующую реакцию (тирозингидроксилаза). Для поддержания уровня АД и сохранения перфузии головного мозга и сердца симпатическая система вызывает артериальную вазоконстрикцию. Повышение тонуса вен и задержка жидкости приводят к увеличению преднафузки и сердечного выброса.

11. Каковы основные повреждающие эффекты адренергической гиперактивности?

• Прямое повреждение миокарда (катехоламины).

• Увеличение постнагрузки.

• Уменьшение активности Pi-адренорецепторов.

• Тахикардия.

• Задержка жидкости.

• Аритмии.

• Снижение запасов норадреналина в миокарде.

• Гипертрофия клеток.

• Ишемия миокарда.

• Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Хроническое повышение активности симпатической нервной системы вызывает дальнейшие повреждения: прогрессирующее увеличение постнафузки, увеличение потребности в кислороде, нарушение перфузии периферических тканей. Эти изменения приводят к снижению сердечного выброса, лактоацидозу и структурным изменениям в скелетной мускулатуре.

12. Чем обусловлено снижение активности Pi-адренорецепторов при сердечной недостаточности?

Уменьшается число адренорецепторов, что обусловлено усилением их внутриклеточной дефадации.

13. Как функционирует ренин-ангиотензин-альдостероновая система?

Снижение почечного кровотока, у\1еньшение концентрации натрия в почечных канальцах и активация си.мпатической нервной системы приводят к увеличению выделения ренина, который оказывает свое действие в печени, способствуя превращению ангиотензиногена в ангиотензин I. Ангиотензин I в дальнейшем превращается в ангиотензин II. Эта реакция происходит в легких и катализируется ангиотензинпревращающим фер.ментом. Ангиотензин II является мощным вазоконстриктором, кроме того, он стимулирует выделение норад-реналина и альдостерона. Альдостерон действует на дистальные извитые канальцы почек, вызывая задержку воды и натрия.

Известно два типа рецепторов ангиотензина II - ATI и АТ2. Основная доля эффектов ан-гиотензина реализуется через ATI-рецепторы, которые представлены в миокарде и сосудах. При желудочковой дисфункции ренин-ангиотензин-альдостероновая система активируется довольно рано. Во многих исследованиях было показано, что ее активизация предшествует возникновению клинических симптомов заболевания. При тяжелой сердечной недостаточности происходит уменьшение числа ATI-рецепторов, что аналогично подавлению р-адре-норецепторов.

Несмотря на то, что ренин-ангиотензин-альдостероновая система является механизмом поддержания го.меостаза, длительная ее активация приводит к профессированию заболевания. Кроме этого, ангиотензин II за счет своей способности вызывать пролиферацию фибро-бластов и увеличивать постнафузку может приводить к ремоделированию миокарда желудочков.

Ангиотензин II может активироваться и по другим схемам, независимым от ангиотензин-превращающего фермента, таким, например, как обмен катепсина G, что объясняет неполную супрессию ангиотензина II при лечении ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.

14. В каких патофизиологических процессах принимает участие вазопрессин?

Аргинин и вазопрессин - пептиды, вырабатываемые нейрогипофизом; они регулируют обмен свободной воды, осмолярность плазмы крови и свойства сосудов. В некоторых случаях у пациентов с сердечной недостаточностью отмечается повышенный уровень вазопресси-на. Активность барорецепторов и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы могут стимулировать выделение вазопрессина. Основными последствиями этого при сердечной недостаточности считают увеличение нагрузки объемом и вазоконстрикцию.

15. Какова роль предсердного натрийуретического пептида при сердечной недостаточиости?

Растяжение правого предсердия, вызванное увеличением объема или давления, является основным стимулом, приводящим к увеличению выделения предсердного натрийуретического фактора, обладающего сильным натрийуретическим и вазодилатирующим действием. В полном соответствии с гипотезой о том, что клетки предсердий способны рано «прогнозировать* развитие дисфункции желудочков, предсердный натрийуретический пептид оказы-

вает влияние на симпатическую нервную систему, ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и вьщеление вазопрессина, снижая таким образом постнафузку, улучшая перфузию тканей и натрийурез Существуют и другие натрийуретические пептиды - мозговой натрий-уретический пептид и пептид С Вещества этой фуппы снижают объем циркулирующей крови и способствуют нормальной деятельности сердца В нескольких экспериментальных исследованиях показано превентивное действие натрийуретических пептидов в отношении фиброза сердечной мышцы

16. Какова роль провоспалительных механизмов при сердечной недостаточности?

Многие недавние исследования продемонстрировали значимую роль механизмов воспаления в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы, особенно дегенеративных Медиаторы воспаления, приводящие в случае далеко зашедшего заболевания к усилению катаболизма, являются вазодилатирующими цитокинами (например, фактор некроза опухо-лей-а, интерлейкин-6, интерлейкин-! и эндотелины) Повышение уровней этих веществ ассоциируется с худшим функциональным классом сердечной недостаточности, снижением переносимости нафузок, истощением сердца и смертью

17. Какова роль цитокинов при сердечной недостаточности?

Термином цитокины обозначают гетерогенную фуппу белков малой молекулярной массы (15-30 кДа) От полипептидных гормонов их отличает способность оказывать воздействие на коротких расстояниях (пара- или аутокринным способом) В отношении сердечной недостаточности выделяют два основных класса цитокинов 1) вазоконстрикторные с положительным инотропным эффектом (эндотелины) и 2) провоспалительные вазодилатирующие цитокины (фактор некроза опухолеи-а, трансформирующий фактор роста-р, интерлейкин-6 и интерлейкин-ip)

Уровни некоторых из цитокинов (фактор некроза опухолей-а, интерлеикин-6 и интерлейкин-ip) отчетливо повышаются при сердечной недостаточности Механизмы, посредством которых цитокины оказывают повреждающее действие на желудочки сердца, находятся в процессе изучения, предполагается возможное участие нарушений р-адренергической стимуляции, обмена внутриклеточного кальция и таких структурных изменений миокарда, как гипертрофия, апоптоз и фиброз

18. В чем заключается действие фактора некроза опухолей-а при сердечной недостаточности?

Эффекты, которые могут быть связаны с развитием сердечной недостаточности сосуди стая дисфункция, окислительный стресс, апоптоз, протеолиз, иммунная активация, отрицательное инотропное воздействие, увеличение базального метаболизма и анорексия

19. Что такое эндотелины?

Эндотелины - мощные вазоконстрикторы, выделяемые эндотелиальными клетками, их уровень повышен при сердечной недостаточности Эндотелины являются факторами роста и могут ифать важную роль в процессах желудочкового ремоделирования Из трех известных на настоящий момент типов эндотелинов наиболее хорошо изучен эндотелии-1 Он обладает значимым вазоконстрикторным и положительным инотропным эффектом, вызывает задержку натрия и воды и служит пусковым фактором активации нескольких нейрогумораль-ных систем, в том числе - ростовых Действие эндотелина-1 опосредуется двумя типами рецепторов ЕТд и ЕТв Рецепторы ЕТд ответственны за сосудосуживающее и инотропное действие Роль рецепторов ЕТд до конца не понятна, но их стимуляция может приводить к вы делению оксида азота и простациклина

20. Имеет ли прогностическое значение плазменная концентрация эндотелина-1?

Да Уровень эндотелина-1 в плазме крови возрастает пропорционально клинической тяжести заболевания, увеличиваясь в 2-5 раз по сравнению с нормой У больных с наибольши ми уровнями эндотелина-1 - наихудший прогноз