быточным фибринолизом. DDAVP уменьшает интенсивность кровотечения, повышая содержание циркулирующих факторов VIII и Виллебранда, однако повторные введения препарата могут привести к тахифилаксии, гипотензии и гипонатриемии. Дополнительное введение протамина помогает нейтрализовать действие остаточных количеств циркулирующего гепарина.

Переливание тромбоцитов показано больным с тромбоцитопенией (содержание <50 ООО-УЗ ООО в 1 мл) или при продолжающемся кровотечении. В условиях недавнего введения антиагрегантов длительного действия кровотечение также следует лечить введением тромбовзвеси. Свежезамороженная плазма используется для восполнения дефицита факторов внешнего или внутреннего свертывания крови. Если, несмотря на введение плазмы, кровотечение продолжается при низком уровне фибриногена, может оказаться полезным введение криопреципитата.

Перед использованием крови от нескольких доноров всегда нужно сопоставить возможный риск, связанный с этой процедурой (например, опасность инфицирования гепатитом или ВИЧ), и пользу По скрининговым оценкам препаратов крови, риск инфицирования гепатитами В, С и ВИЧ в США составляет 1 на 50 000-1,6 млн. При определении абсолютных показаний к переливанию крови, например у пациентов с нестабильностью кровообращения при наличии продолжающегося кровотечения, следует использовать клинический подход. Исследования показали, что коррекция анемии (уровень гемоглобина ниже 95 г/л) у тяжелых кардиохирургических пациентов (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда) при помощи переливания крови снижает уровень смертности. В то же время в другом исследовании было доказано, что у тяжелых кардиохирургических больных переливание крови оправдано только при снижении уровня гемоглобина <7,0 г/дл и что концентрацию гемоглобина следует поддерживать на уровне 7-9 г/дл. Переливание цельной крови можно использовать у детей с тяжелой степенью гемодилюции или при разрушении факторов свертывания, поскольку такой поход помогает минимизировать эффект множественных гемотрансфузий.

В случаях плохо контролируемого кровотечения для завершения операции у пациентов с приобретенными геморрагическими нарушениями, такими как гемофилия, можно использовать рекомбинантный фактор Vila. Недавно была показана его эффективность в лечении кардиохирургических больных с трудноостановимым кровотечением. Препарат фактора Vila (НовоСевен) вводится в виде болюса в дозе 90-100 мкг/кг каждые 2 ч. Для остановки умеренного кровотечения у больного гемофилией может потребоваться 2-3 повторных инъекции, в случае тяжелого кровотечения их количество может быть больше. Апротинин и транексамовая кислота при послеоперационном введении оказались неэффективными в профилактике значительной кровопотери.

16. Какие интраоперационные методики можно использовать для достижения гемостаза?

Аутотрансфузия крови применяется для снижения потребности в чужеродной крови. Систематический обзор, посвященный изучению аутологичного переливания крови у взрослых пациентов при плановых операциях, показал снижение потребности в аллогенных препаратах крови с относительной вероятностью 0,37 (95% доверительный интервал [ДИ]: 0,26-0,54). К сожалению, процедура переливания собственной крови увеличивает потребность в переливании как аутологичной, так и донорской крови (1,29; 95% ДИ: 1,12-1,48). Таким образом, существует неоднозначное мнение о безопасности переливания аутологичной крови с учетом увеличения потребности в переливании крови в целом. При переливании аутологичной крови возникают те же неинфекционные осложнения, что и при переливании донорской крови. К сожалению, дизайн клинических испытаний, проводившихся для выяснения этого вопроса, не идеален, и имеющиеся на настоящий момент данные доказательной медицины не позволяют однозначно судить о пользе и вреде аутологичных гемотрансфузий.

Для снижения интраоперационной кровопотери при кардиохирургических процедурах также используется острая нормоволемическая гемодилюция и реинфузия клеток крови (сбор и трансфузия крови, скопившейся в операционной ране). Собранная в ране кровь не проходила по аппарату искусственного кровообращения и при реинфузии может улучшить ко-

личество и функцию тромбоцитов, при этом отмечается существенное снижение объема кровопотери. После гепаринизации пациента можно собрать кровь из операционного поля и ввести ее обратно в сосудистое русло. После искусственного кровообращения кровь, скопившаяся в резервуаре оксигенатора, может быть отмыта и из нее может быть получена клеточная взвесь. Аналогичным образом поступают с кровью, получаемой по дренажным трубкам, которую можно собирать, пропускать в отделении интенсивной терапии через специальные фильтры и повторно вводить после операции. Данные доказательной медицины по поводу этих методов пока недостаточны.

Эритропоэтин также используется для снижения потребности в интраоперационном переливании крови у кардиохирургических больных. Мета-анализ исследований по применению эритропоэтина у пациентов перед кардиохирургической операцией с использованием аутотрансфузии крови или без нее показал снижение потребности в переливании донорской крови (относительный риск 0,25; 95% ДИ, 0,08-0,82).

Также было установлено, что само снижение уровня гемоглобина не является по сути жиз-неугрожающим состоянием и даже может быть оправданным у тяжелых больных (пороговая концентрация гемоглобина, свыше которой показано переливание крови, примерно 7 г/дл). Показания к переливанию крови у хирургических больных активно не изучались.

Перед закрытием грудной полости следует придерживаться нескольких важных правил, помня, что повторные вмешательства из-за кровотечения приводят к 3-кратному увеличению риска операционной летальности и других значимых осложнений. Перед ушиванием раны нужно тщательно проверить ее на предмет кровотечения, в том числе тщательно осмотреть кожу, ткани, покрывающие грудину саму кость грудины, бассейн внутренней артерии, перикардиальную и плевральную жировую ткань, бассейн левой плечеголовной вены и все места наложения швов и введения катетеров. Для усиления свертывания крови можно применять ряд препаратов.

• Бычий тромбин - сильный активатор тромбоцитов, который также непосредственно активирует фибриноген.

• Использование 1 г транексамовой кислоты в физиологическом растворе в качестве местного гемостатического средства при закрытии грудной полости во время аортокоронарного шунтирования снижает объем кровопотери в 1-е сутки на 25% при наибольшей эффективности в течение первых 3 ч после операции.

• Окисленная целлюлоза активирует свертывание крови контактным способом, создавая физический субстрат, на котором происходит полимеризация фибрина. Не следует использовать совместно с тромбином, которому требуется нейтральная среда.

• Желатиновая пена действует как абсорбент для тромбина и крови.

• Микрокристаллический бычий коллаген активирует тромбоциты и вызывает адгезию. Наиболее эффективно его применение для остановки кровотечений из места введения игл и наложения швов.

• Белковые (например, фибриновый клей) и химические (например, цианоакрилатный клей) гемостатические клеи могут помочь остановить кровотечение в местах наложения швов. Фибриновый клей можно изготовить, смешав криопреципитат и бычий тромбин для образования адгезивного фибрина.

Уменьшение интраоперационной кровопотери

1. Предоперационный этап

• Если в анамнезе имеются указания на расстройства свертывающей системы крови, проконсультируйтесь с гематологом.

• По возможности отмените все препараты, влияющие на свертывание крови.

• Выполните скрининговые тесты свертывающей системы крови (MHO, АЧТВ).

• Определите показания для применения эритропоэтина с последующей аутотрансфузией крови или без нее (плановые операции, стабильный пациент).

• Если пациент попадает в группу высокого риска по переливанию крови, назначьте перед операцией введение антифибринолитиков.

17. Каково влияние массивных гемотрансфузий на систему гемостаза?

Чрезмерное разведение плазмы крови после массивных переливаний крови (превышающих объем крови пациента, или 5 л для человека массой тела 70 кг) может привести к коагулопатии разведения. В этом случае гемостаз нарушается из-за разведения факторов свертывания крови (прежде всего V и VIII), которые легко разрушается при хранении препаратов крови и тромбоцитопении. Снижение температуры, вызванное переливанием холодной 1фови, также может нарушить гемостаз и удлинять время образования сгустка. Присутствие цитрата в препаратах 1фови может привести к гипокальциемии, так как цитрат связывает кальций, который является важным фактором внешнего и внутреннего путей активации свертывания крови и образования тромбоцитарного сгустка.

18. Когда может потребоваться повторное вмешательство для ревизии?

Повторное вскрытие грудной полости для ревизии и поиска источника кровотечения требуется менее чем в 3% случаев. Неотложная операция показана в случае развития гипотензии или тампонады сердца. Во время пребывания в палате интенсивной терапии для определения возможного нарушения свертьшания крови и проведения адекватного лечения каждому пациенту в образцах 1фови, полученных через артериальный катетер, следует определить количество тромбоцитов, ПТВ, АЧТВ.

Количество отделяемого по дренажам, которое требует повторного открытия фудной полости, зависит от клинической ситуации и массы тела пациента. Например, ребенок с массой тела 6 кг и отделяемым по дренажу в течение 1-го часа в количестве 70 мл, 2-го часа - 60 мл, 3-го часа - 50 мл и общим объемом к 4-му часу - 130 мл, а к 5-му - 150 мл, удовлетворяет критериям для повторного вмешательства. Аналогично, взрослый с массой тела 50 кг с отделяемым в течение 1-го часа в количестве 500 мл, 2-го часа - 400 мл и 3-го часа - 300 мл или общим объемом отделяемого к 4-му часу - 1000 мл, а к 5-му - 1200 мл, также нуждается в повторной операции. Количество отделяемого является всего лишь ориентиром, поскольку для определения того объема, который следует считать избыточным кровотечением, требуется клиническое чутье.

Коагулопатию следует отличать от хирургического кровотечения. Значительная скорость кровотечения при нормальных параметрах коагулофаммы указывает на хирургическое кровотечение. Свертывающаяся кровь, отделяемая по дренажам, также характерна для хирургического кровотечения, тогда как несворачивающаяся кровь типична для коагулопатии. Нарастание интенсивности кровотечения наблюдается при наличии анатомического дефекта сосуда. Напротив, резко остановившееся интенсивное кровотечение может объясняться закупоркой дренажной трубки, что ведет к накоплению крови в фудной полости. Возможными источниками кровотечения являются сосудистые анастомозы, не перевязанные боковые ветви венозных шунтов, внутренняя грудная артерия, места введения катетеров, швы предсердий и желудочков, края перикарда, плевра и перикардиальный жир.

2. Операция

• Используйте реинфузию собственной крови или острую нормоволемическую дилюцию.

• Прекратите действие гепарина, введя адекватное количество протамина.

• Убедитесь, что пациент адекватно софет.

• Определите, какой тип кровотечения отмечается в операционной - коагулопатический или хирургический.

• Используйте местные гемостатические средства для остановки кровотечения в операционной ране.

• Тщательно обследуйте операционное поле для остановки возможного кровотечения.

• Не ушивайте рану до полной остановки кровотечения.

• Используйте препараты крови при наличии любых отклонений от нормы со стороны коагулофаммы.

• Контролируйте АД у пациента.

3. Послеоперационный период

• Предотвращайте развитие гипертензии.

• Определите и оцените коагулофамму

• Ежечасно следите за количеством отделяемого по дренажам.

• Определите, является ли наблюдаемое кровотечение хирургическим или коагулопатическим.

• При наличии любых отклонений от нормы на коагулофамме используйте препараты крови.

• При наличии хирургического кровотечения определите показания к выполнению повторного вмешательства.