Тампонада сердца - это еще одно важное показание к безотлагательной операции. Тампонаду следует заподозрить у любого больного с нарастающим внутрипредсердным давлением, снижающимся артериальным давлением, низким сердечным выбросом, метаболическим ацидозом или малым диурезом. Кроме того, могут наблюдаться парадоксальный пульс, приглу-щение тонов сердца и повыщение наполнения яремных вен. У пациента может отмечаться потемнение верхней половины туловища. На рентгенограмме тампонаду можно распознать по расширению тени средостения или вновь возникшей плевральной жидкости при расширении тени сердца, как правило, шаровидной формы. Изменения на ЭКГ при тампонаде сводятся к предсердным нарушениям ритма, снижению вольтажа QRS, альтернации зубцов R. Двумерная эхокардиофафия может помочь в обнаружении тампонады сердца, однако отсутствие ее эхокардиофафических признаков не позволяет исключить этот диагноз. При эхокардиографии отмечаются следующие симптомы тампонады: накопление жидкости в перикардиальном мешке, сдавленное или спавшееся в диастолу правое предсердие или желудочек, недостаточное наполнение левого желудочка, несмотря на адекватное артериальное давление, образование сгустков крови. Тампонада, развивающаяся в течение нескольких дней или недель, вероятнее всего, вызвана медленным поступлением крови по катетеру а не из раны.

19. Каким образом можно избежать повторной торакотомии?

При нарушении параметров коагулофаммы для остановки кровотечения можно применять препараты крови или другие лекарственные средства (см. вопрос 15). Можно разофСть пациента, что позволит избежать гипотермической коагулопатии. Давление в конце выдоха может быть увеличено до 10-15 мм вод.ст., чтобы вызвать тампонаду любого возможного источника кровотечения. Следует сфого контролировать уровень АД, поддерживая систолическое давление на уровне 80-100 мм рт.ст.

ЛИТЕРАТУРА

1. АШеппап EL, Levy JH, Rich JB, et al: Analyses of coronary graft patency after aprotinin use. Results from the

International Multicenter Aprotinin Graft Patency Experience (IMAGE) trial. J Thorac Cardiovasc Surg 116:716-730, 1998.

2. Alvarez JM, Jackson LR, Chatwin C, Smolich JJ: Low-dose postoperative aprotinin reduces mediastinal drainage and

blood product use in patients undergoing primary coronary artery bypass grafting who are taking aspirin. A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Thorac Cardiovasc Surg 122:457-463, 2001.

3. De Bonis M, Cavaliere F, Alessandrini F, et al. Topical use of tranexamic acid in coronary artery bypass operations. A

double-bling, prospective, randomized, placebo-controlled study J Thorac Cardiovasc Surg 119:575-580, 2000.

4. Fremens SE, VVbng BI, Lee E, et al. Metaanalysis of prophylactic drug treatment in the prevention of postoperative

bleeding. Ann Thorac Surg 58:1580-1588, 1994.

5. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA et al: A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion require-

ments in critical care. N Engl J Med 340:409-417, 1999.

6. Hedner U: Recombinant factor Vila (NovoSeven) as a hemostatic agent. Semin Hematol 38:43-47, 2001.

7. Hendriks HG, van der Maaten JM, de VVblf J, et al: Ann Effective treatment of severe intractable bleeding after valve

repair by one single dose of activated recombinant factor VII. Anesth Analg 93:287-289, 2001.

8. Henry DA, Carless PA, Moxey AJ, et al: Pre-operative autologous donation for minimizing perioperative allogeneic

blood transfusion. Cochrane Database Syst. Rev (2): CD003602, 2002.

9. Henry DA, Moxey AJ, Carless PA, et al: Anti-fibrinolytic use for minimising perioperative allogeneic blood transfu-

sion. Cochrane Database Syst. Rev 1: CD001886, 2001.

10. Henry DA, Moxey AJ, Cariess PA, et al: Desmopressin for minimising perioperative allogeneic blood transfusion.

Cochrane Database Syst. Rev 2: CD001884, 2001.

11. Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, et al (eds): Hematology Basic Principles and Practice, 2nd ed. New York: Churchill

Livingstone, 1995.

12. Kestin AS, Valeri CR, Khuri SF, etal: The platelet function of cardiopulmonary bypass. Blood 82:107-117, 1993.

13. Kirklin JW, Barratt-Boyes BG (eds): Cardiac Surgery: Moфhology Diagnostic Criteria, Natural History, Techniques,

Results, and Indications. New York, Churchill Livingstone, 1992.

14. LaupacisA, Fergusson D: Erythropoietin to minimize perioperative blood transfusion. A systematic review of random-

ized trials. The International Study of Perioperative Transfusion (ISPOT) Investigators. Transfus. Med 8:309-317, 1998.

15. Lepor NE: Use of glycoprotein Ilb/IIIa receptor inhibitors in acute coronary syndromes. Rev. Cardiovasc. Med.

3(suppl): S3-S12,2002.

16. Moulton MJ, Creswell LL, Mackey ME, et al. Reexploration for bleeding is a risk factor for adverse outcomes after

cardiac operations, J Thorac Cardiovasc Surg 111:1037-1046, 1996.

17. Teoh KHT, Young E, Bradley CA, et al. Heparin binding proteins. Contribution to heparin rebound after cardiopul-

monary bypass. Circulation 88(pt 2):420-425, 1993.

53. МЕДИАСТИНИТ И НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ГРУДИНЫ

]Nagner М. Pereira, M.D.

1. Что такое медиастинит?

Медиастинит - это инфекционный процесс в средостении, развившийся в результате неадекватного заживления срединной стернотомии и сопровождающийся повреждением всех элементов средостения и грудной стенки (кожа, подкожные ткани и кости). Классическая клиническая картина включает один или несколько из следующих симптомов: расхождение швов грудины, гнойное отделяемое из раны, боль, связанная с движениями грудной клетки, постоянная лихорадка, лейкоцитоз и положительные результаты посева из раны.

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

• Остеомиелит грудины без медиастинита.

• Расхождение грудины без медиастинита.

• Инфекция мягких тканей без вовлечения грудины и органов средостения.

3. Сколь часто встречается медиастинит?

С той поры, когда Милтон (Milton) впервые предложил срединною стернотомию (1897), многие пластические и торакальные хирурги продолжали разрабатывать новые методы профилактики и лечения медиастенита. За последние 10 лет частота медиастинита варьировала от 0,4 до 2,0%. Летальность при медиастините, несмотря на его редкость, остается высокой и составляет до 40%. Большинству больных необходимы более продолжительная госпитализация и множественные вмешательства.

4. Каким образом устанавливается диагноз медиастинита?

В 90% случаев при медиастините определяется гнойное или темно-коричневое отделяемое из операционной раны, которое, как правило, появляется на 4-30-й дни после операции. Боль возникает у каждого пятого больного. Нестабильность шва фудины может иметь место, но не является критерием диагностики медиастинита. Появление постоянной лихорадки и лейкоцитоза к концу 1-й недели после операции подозрительно на развитие инфекции, особенно если при этом нарастают боли в ране. Некоторые пациенты отмечают щелканье ФУДИНЫ при поворотах фудной клетки.

5. Встречаются ли отсроченные формы медиастинита?

Да. К счастью, они возникают довольно редко, в этом случае клинические проявления воспаления развиваются через несколько недель. Наиболее частая их причина - это инородные тела, оставленные в сердце или позади него.

6. Какие существуют способы диагностики?

При подозрении на медиастинит выполняют стандартные тесты на выявление инфекционного процесса, такие как анализ крови, включая лейкоцитарную формулу посев крови. Рентгенофафия фудной полости в косой проекции может выявить расхождение краев фудины или, при отсроченных формах медиастинита, рентгеноконтрастные инородные тела. При компьютерной томофафии обнаруживаются скопление жидкости за грудиной, расхождение краев фудины и наличие газовых пузырьков. С помощью диагностического посева можно определить тип возбудителя.

7. Опишите патогенез медиастинита.

У всех пациентов после кардиохирургических операций, особенно после экстракорпорального кровообращения, вероятно развитие инфекции, так как у них подавлены воспалительные

реакции, а элементы крови контактируют с инородными объектами, что увеличивает риск заражения. Общепризнанно, что инфекционный процесс начинается в грудине и приводит к ее последующему разложению. В дальнейщем это способствует инфицированию глубже лежащих мягких тканей и появлению отделяемого из послеоперационной раны. Плохой дренаж средостения может привести к скоплению крови и увеличить риск бактериальной инфекции.

8. Какие типы возбудителей встречаются чаще всего?

Примерно в 80% случаев инфекционирования ран грудины выделяют золотистый стафилококк {Staphylococcus aureus). Это свидетельствует о том, что в основном инфекция проникает в рану во время операции, при выполнении доступа и заборе венозного трансплантата. Грамотрицательные бактерии {Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Serratia spp., Escherichia coli), a также грибы встречаются значительно реже. В 40% случаев развивается смешанная инфекция.

9. Перечислите факторы риска.

• Диабет. • Возраст старше 70 лет.

• Хронические обструктивные заболевания • Применение костного воска.

легких. • Хроническая почечная недостаточность.

• Использование обеих внутрифудных артерий. • Большая продолжительность операции.

• Курение. • Излишнее использование электрокоагу-

• Длительная искусственная вентиляция легких, ляции.

• Ожирение.

Менее значимыми факторами, определяющими риск возникновения медиастинита, являются гипертензия, поражение периферических сосудов, сужение ствола левой венечной артерии более чем на 50%, сниженная функция левого желудочка, большое количество пересаженных сосудов, длительное хранение препаратов крови, повторные операции из-за кровотечения, инсульт, послеоперационная дыхательная недостаточность, послеоперационная почечная недостаточность, продолжительная анестезия и использование внутриаортальной баллонной контрапульсации. Источниками инфекции могут быть аппаратура искусственного кровообращения, участники хирургической бригады и операционные материалы. Вероятность инфицирования артериальных и венозных катетеров достигает 30%. Инфекции дыхательной и мочеполовой систем могут стать источником развития сепсиса. Выбривание операционного поля следует выполнять не бритвой, а специальным триммером.

10. Как лечить медиастинит?

Начальные этапы лечения включают назначение антибиотиков и еще несколько действий, среди которых могут быть полное удаление фудины, закрытое промывание или дренирование и ушивание раны с применением мышечного лоскута или сальника на ножке. Длительная консервативная терапия при помощи антибиотиков сопровождается недопустимо высокой смертностью и частыми осложнениями. Простое дренирование средостения приводит к летальному исходу в 23% случаев и .может оказаться неэффективным в 40% случаев. В 1963 г Шумахер (Shumaker) и Мандельбаум (Mandelbaum) первыми предложили более агрессивное лечение с удалением нежизнеспособных частей кости и мягких тканей, ушиванием раны и последующим орошением. Позднее Молина (Molina) ввел орошение растворами антибиотиков под давлением и использование нескольких дренажей. Он назначал 7-дневный курс ирригации 0,1% раствором цефалоспоринов, что привело к значительному снижению смертности. За последние два десятилетия раннее активное хирургической лечение с удалением всех нежизнеспособных тканей, включая фудину, и первичное применение лоскутов на сосудистой ножке привели к снижению стоимости и продолжительности лечения, уменьшению числа повторных операций и уменьшению внутригоспитальной летальности (<20%).