53. Медиастинит и нестабильность грудины 261

11. Откуда можно извлечь лоскут на сосудистой ножке?

Лоскуты васкуляризированной ткани для закрытия переднего средостения можно получать из скелетных мышц (прямая мышца живота, большая грудная мышца) или из большого сальника. Большую грудную мышцу можно довольно легко подвести к ране как на медиальной, так и на латеральной ножке. Латеральная ножка основывается на торакоакромиаль-ной артерии, кровоснабжение медиальной ножки осуществляется из ветвей внутренней грудной артерии. При использовании внутренней грудной артерии в качестве шунта методом выбора является поворот на латеральной ножке. В этом случае лоскут, как правило, обеспечивает стабильность грудной клетки, но не может покрыть весь остаточный дефект. Иногда дефект, в зависимости от его размеров и месторасположения, можно укрыть только при помощи прямой мышцы живота. В этом случае также важно брать мышцы со стороны, противоположной стороне забора внутренней грудной артерии. Если использовались обе артерии, можно пересадить прямую мышцу как свободный лоскут и имплантировать нижнюю надчревную артерию в аорту или плечеголовной ствол. При возникновении очага хронической или возвратной инфекции лучшие результаты достигаются с помощью оментопластики, что обусловлено ишемией в мышечном лоскуте, в то время как сальник может стимулировать ангиогенез в месте пересадки. Сальник не следует применять, когда для реваскуляризации миокарда использовалась желудочно-сальниковая артерия.

12. Каким образом можно предотвратить медиастинит?

Профилактические меры начинаются еще в предоперационном периоде, когда больной моется с антисептическим мылом, принимает профилактическую антибиотикотерапию, непосредственно перед операцией ему аккуратно сбривают волосы в зоне операционного поля. Огромное значение имеет строгое соблюдение стерильности при выполнении всех инвазивных процедур в операционной, таких как катетеризация вены, артерии, мочевого пузыря. Разрез следует выполнять скальпелем, проникая до кости и проводя диатермокоагуляцию кровоточащих сосудов. Избегайте сплошной диатермокоагуляции надкостницы и применяйте только минимальные количества воска. Края кости защитите с помощью влажных салфеток. При закрытии раны проволочные петли должны просто сближать, но не раздавливать края грудины. Подкожные ткани следует тщательно сближать без избыточного натяжения. Больным сахарным диабетом с устойчивой гипергликемией следует начать внутривенное введение инсулина, чтобы нормализовать содержание сахара в крови (150-200 мг/дл). Такой подход позволяет существенно снизить риск медиастинита (60%).

13. Чего следует избегать?

• Двустороннего пересечения внутренней грудной артерии у больных диабетом, хроническими обструктивными заболеваниями легких и ожирением.

• Использования внутренней грудной артерии у больных с иммунодефицитными состояниями.

• Использования воска для остановки кровотечения из кости, так как он не разрушается и может быть инфицирован.

• Необоснованного применения диатермокоагуляции, которая снижается способность тканей противостоять инфекции.

ЛИТЕРАТУРА

1. Е1 Oakley RM, Wright JE: Postoperative mediastinitis. Classification and management. Ann Thorac Surg

61:1030-1036, 1996.

2. He GW, Ryan WH, Acuff ТЕ: Risk factors for operative mortality and sternal wound infection in bilateral mammary

artery grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 107:196-202, 1994.

3. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM: Sternal wound complications after isolated coronary artery bypass grafting. Ann

Thorac Surg 49:179-187, 1990.

4. Milano CA, Kesler K, Archibald N, et al; Mediastinitis after coronary artery bypass graft surgery. Risk factors and long-

term survival. Circulation 92:2245-2251, 1995.

5. Milton H: Mediastinal surgery. Lancet 1:872-875, 1987.

6. Molina E; Primary closure for infected dehiscence of the sternum. Ann Thorac Surg 55:459-463, 1993.

54. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ

Demetrius Klee Lopes, M.D., and Vijiicus Klee Lopes, M.D.

1. Какие факторы оказывают влияние на мозговой кровоток во время операции аортокоронарного шунтирования?

Гипотермия. Содержание двуокиси углерода в крови.

Среднее артериальное давление. Работа аппарата искусственного кровообращения.

2. Какие технические аспекты открытых операций на сердце связаны с неврологическими осложнениями?

При включении искусственного кровообращения введение аортальной канюли может привести к отрыву атероматозной блящки от пораженной стенки аорты и развитию эмболии мозговых сосудов. При совместной канюлизации аорты и правого предсердия или полой вены возможны перекрут или сдавление плечевого сплетения. При введении в полость перикарда ледяного раствора во время холодовой кардиоплегии иногда возникает поражение диафрагмального нерва. Кроме того, во время пережатия аорты может наступить мозговая эмболия.

3. Что такое постперфузионный синдром?

Экстракорпоральное кровообращение обладает известными эффектами, способными приводить во время восстановительного периода к возникновению постперфузионного синдрома. Его составляющими являются: 1) снижение содержания факторов свертывания крови; 2) ответ сердечно-сосудистой системы (фибрилляция предсердий, снижение сердечного выброса); 3) фрагментация эритроцитов; 4) метаболический ацидоз; 5) умеренное расстройство сознания. Постперфузионный синдром возникает после операций в условиях экстракорпорального кровообращения. Появляющиеся изменения обратимы при своевременном обнаружении и лечении.

4. Каковы основные причины неврологических осложнений в кардиохирургии?

• Распространенное ищемическое повреждение.

• Фокальное поражение головного мозга.

• Нижнее поражение плечевого сплетения.

5. Каковы наиболее частые послеоперационные неврологические симптомы?

Локальные нарушения функции, вызванные инсультом, нарушения ментальных функций и изолированная мышечная слабость или нарушение чувствительной функции одной кисти и руки.

6. Какие заболевания нервной системы могут осложнять кардиохирургическое вмешательство?

Инсульт, энцефалопатия, кома, судороги.

7. Какова частота инсульта при операциях на клапанах сердца и аортокоронарном шунтировании?

После протезирования клапанов инсульт возникает в 5-10% случаев. Частота инсульта после аортокоронарного шунтирования составляет 2-5%.

7. Pairolero PS, Arnold PC, Harris JB: Long-term results of pectoralis major muscle transposition for infected sternoto-

my wounds. Ann Surg 213:583-589, 1991.

8. Sarr MG, Gott VL, Townsend TR: Mediastinal infection after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 38:415-423, 1984.

9. Shumaker HB Jr, Mandelbaum I: Continuous antibiotic irrigation in the treatment of infection. Arch Surg 86:384,1963. 10. Zacharias A, Habib RH: Factors predisposing to medial sternotomy complications. Deep as superficial infection.

Chest 110:1173-1178, 1996.

54. Неврологические осложнения в кардиохирургии 263

8. Каков основной механизм развития инсульта после клапанных и шунтирующих операщ1Й на сердце?

К наиболее частым механизмам развития инсульта при кардиохирургических операциях относится эмболия. Иногда имеет значение гипоперфузия.

9. Что приводит к развитию энцефалопатии после кардиохирургического вмешательства?

Степень энцефалопатии после кардиохирургического вмешательства варьирует от делирия до комы. Изменения ментального статуса могут быть вызваны глобальной ишемией и аноксией, массивным инсультом, множественными микроинсультами или метаболическими нарушениями (гипергликемия). Самым частым вариантом энцефалопатии является помутнение сознания, проходящее в течение 1 нед. после операции. Пациенты медленно пробуждаются от наркоза и могут быть возбуждены. Отмечается и мягкое или умеренное нарушение когнитивных функций. Психотические расстройства в течение первых 48 ч после операции у ранее стабильного пациента - это поведенческая реакция на ишемический инсульт

10. Какова особенность психоза у больных, находящихся в отделении интенсивной терапии?

Психоз у пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, является психотической реакцией, которая начинается через 2-5 дней после вмешательства. Память и сознание при этом состоянии сохранены. Проводится лечение нейролептиками или, по возможности, осуществляется перевод из отделения интенсивной терапии.

11. Что такое миоклонус?

Миоклонус - это короткое внезапное подергивание или сокращение мышцы. Миоклонус или судороги могут наблюдаться после тяжелых ишемических инсультов во время кардиохирургических операций. Обычно миоклонус связан с неблагоприятным неврологическим прогнозом.

12. Как соотносятся степень помрачнения сознания и искусственное кровообращение?

При прочих равных условиях пациенты, перенесшие операцию в условиях искусственного кровообращения, имеют больший риск развития состояния нарушения сознания. Причиной такой энцефалопатии могут быть множественные микротромбы.

13. Каков риск развития комы после аортокоронарного шунтирования?

Менее 1%.

14. Что является причиной поражения плечевого сплетения во время кардиохирургического вмешательства?

Срединная стернотомия приводит к возникновению поражения плечевого сплетения в 5% случаев. Повреждение нижнего пучка плечевого сплетения (Cvm-Thi) может быть вызвано катетеризацией яремной вены.

15. Каким образом можно минимизировать риск поражения плечевого сплетения при кардиохирургической операции?

Ретрактор грудины следует поместить как можно каудальнее. Избегайте асимметричного или избыточного растяжения грудины.

16. Как клинически проявляется поражение плечевого сплетения после кардиохирургической операции?

Чаще всего поражается нижний пучок плечевого сплетения (Cvm-Thi). Таким образом, со стороны поражения будут отмечаться слабость внутренних мышц руки и нарушение рефлекса с сухожилия трехглавой мышцы плеча. Может нарушаться и чувствительность руки (V палец). Также отмечают синдром Горнера (Homer) и каузалгии.