56. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИИ

Paulo R. Soltoski, M.D., and Anderson W.S. Pereira, M.D.

1. Какая аритмия наиболее часто развивается в послеоперационном периоде?

Синусовая тахикардия, по частоте вслед за ней идет фибрилляция предсердий.

2. У какой доли пациентов в послеоперационном периоде развивается фибрилляция предсердий?

После операции фибрилляция предсердий обнаруживается примерно у 30% пациентов с ишемической болезнью сердца и у 50% с поражением клапанного аппарата сердца. Наиболее часто фибрилляция предсердий развивается на 2-3-й день послеоперационного периода.

3. Только ли после открытых операций на сердце возникает фибрилляция предсердий?

Нет. Фибрилляция предсердий отмечается примерно у 5% больных, перенесших любое крупное хирургическое вмешательство, и часто связана с другими факторами, например с электролитными нарушениями, перефузкой объемом, застойной сердечной недостаточностью, гипоксией и сепсисом.

4. Как фибрилляция предсердий влияет на процесс выздоровления пациента?

Иногда фибрилляция предсердий с трудом поддается лечению и приводит к увеличению продолжительности пребывания в стационаре. Осложнения, связанные с ней (гипотония, одышка и проявления застойной сердечной недостаточности), чаше возникают у пациентов с гипертрофией левого желудочка, снижением его сократительной способности.

5. Как часто осложнения и летальные исходы связаны с фибрилляцией предсердий?

Уровень смертности, связанной с фибрилляцией предсердий, приближается к нулю, тогда как частота осложнений значительно выше. У пациентов с фибрилляцией, особенно при исходно сниженной функции левого желудочка, значительно снижается сердечный выброс из-за ухудшения насосной производительности предсердий. Другим серьезным долгосрочным осложнением является образование тромбов в предсердиях, что увеличивает риск инсульта.

6. Как можно предотвратить развитие фибрилляции предсердий?

Назначение р-блокаторов значительно снижает частоту возникновения фибрилляции предсердий во время операции и после нее. Этот факт способствовал тому что большинство хирургов не отменяют эти препараты у тех пациентов, кто их уже принимает, и при гемодинамически стабильном состоянии рекомендуют продолжать лечение ими в раннем послеоперационном периоде. Защитное действие р-блокаторов отмечается даже при назначении их малых доз. Авторы этих строк используют болюсное внутривенное введение 5 мг метопролола с последующей корректировкой дозы в зависимости от реакции пациента. Если пациент уже принимает пероральные р-блокаторы, продолжают назначение ихтаблетированных форм (по 25 мг метопролола или атенолола). Следует избегать приема высоких доз препаратов для предотвращения развития застойной сердечной недостаточности и спазма мелких воздухопрово-дящих путей. Недавние исследования показали эффективность профилактического назначения амиодарона у пациентов из фупп высокого риска (с большим левым предсердием, у людей пожилого возраста, с низкой фракцией изгнания). В этих случаях амиодарон существенно снижает риск фибрилляции предсердий и утиеньшает продолжительность госпитализации.

7. Как лечить фибрилляцию предсердий?

Первой задачей является определение возможных причин возникновения фибрилляции, которая может быть симптоматической или спонтанной. Если гемодинамическая нестабильность связана с кратковременными реакциями желудочков, методом выбора становится кар-

56. Фибрилляция предсердий 271

диоверсия. При отсутствии значимых гемодинамических нарушений, которые могли бы привести к возникновению фибрилляции, последняя может быть прервана с помощью лекарств. Препаратом выбора является амиодарон (его вводят внутривенно в виде болюса 7,5 мг/кг, затем через каждые 8 ч по 5 мг/кг).

В некоторых больницах на первом этапе лечения осуществляют нормализацию частоты желудочковых сокращений при помощи препаратов, замедляющих атриовентрикулярное проведение. Препаратами выбора в этом случае являются р-блокаторы, такие как метопро-лол или пропранолол, или антагонисты кальциевых каналов, такие как дилтиазем или верапамил. У пациентов со сниженной сократительной способностью желудочков может быть использован дигоксин, однако он не так эффективен, как р-блокаторы или антагонисты кальциевых каналов.

8. Насколько эффективна электрическая кардиоверсия при послеоперационной фибрилляции предсердий?

Синусовый ритм восстанавливается почти у 90% больных с недавно возникшей фибрилляцией.

9. Как подготовить пациента к электрической кардиоверсии?

После нормализации частоты сердечных сокращений (при хронической форме фибрилляции) больному проводят антикоагулянтную терапию (достигают уровня MHO 2,0-3,0). При благоприятных условиях (небольшие размеры предсердий, небольшая продолжительность фибрилляции) у некоторых из пациентов может наблюдаться спонтанное восстановление синусового ритма. Остальные должны быть госпитализированы, после чего в условиях адекватной седативной терапии им выполняют электрическую кардиоверсию разрядом постоянного тока (100-300 Дж), которая зачастую является наиболее эффективным способом лечения. После этого пациенты получают антикоагулянтную терапию не менее 3 нед.

10. Каков риск инсульта, вызванного эмболией в результате кардиоверсии?

11. Исключают ли отрицательные результаты чреспищеводной эхокардиографии вероятность эмболических осложнений кардиоверсии?

Нет. Точность чреспищеводной эхокардиофафии зависит от мастерства врача, ее выполняющего; наблюдается небольшое число ложноотрицательных результатов.

12. Каким пациентам показана антикоагулянтная терапия (например, варфарином)?

Пациентам с фибрилляцией предсердий и дополнительными факторами риска:

• Перенесенный инсульт • Возраст старше 75 лет

• Транзиторные ишемические атаки. • Поражение клапанов сердца. Застойная сердечная недостаточность.

13. Что следует назначать больным с изолированной фибрилляцией предсердий в отсутствие перечисленных выше факторов риска?

Аспирин в сочетании с адекватным лечением аритмии. Риск ишемического инсульта, связанного с фибрилляцией предсердий, у больных без факторов риска приближается к 1%, что ниже риска антикоагулянтной терапии, особенно у пожилых пациентов.

14. В какой части случаев причиной ищемических инсультов являются кардиогенные эмболы?

В 20-40% случаев.

15. В каких случаях для лечения фибрилляции предсердий используют кардиостимуляцию?

Безуспешность фармакологического лечения может потребовать выполнения аблации атриовентрикулярного узла и постановки электрокардиостимулятора. Еще одним показанием

57. ЗАСТОЙНАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОСЛЕ 1САРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Steven W. Etoch, M.D.

1. Дайте определение застойной сердечной недостаточности и синдрому малого выброса.

Сердечная недостаточность характеризуется низким сердечным выбросом, связанным с повышением давления наполнения предсердий. Адекватность величины сердечного выброса является ключевым фактором нормального процесса выздоровления после кардиохирургического вмешательства. Застойная сердечная недостаточность - это не самостоятельное заболевание, а клинический синдром - совокупность симптомов застойного поражения внутренних органов и гипоперфузии тканей, вызванных снижением сердечного выброса. Застойная сердечная недостаточность в раннем послеоперационном периоде обычно называется синдромом малого сердечного выброса, в клинических условиях ее критерием является величина сердечного индекса (сердечный выброс, отнесенный к площади поверхности тела) менее 2,0 лДмин • м).

2. Каковы проявления синдрома малого выброса?

Проявления синдрома малого выброса возникают непосредственно из-за неадекватной перфузии тканей и увеличения активности симпатической нервной системы. Недостаточное кровоснабжение кожи и увеличение симпатического тонуса проявляется холодной, липкой кожей и замедленным заполнением капилляров. К признакам гипоперфузии почек относится олигурия. При недостаточном кровоснабжении головного мозга отмечаются беспокойное поведение, возбуждение и снижение ментального статуса. П1Поперфузия и анаэробный метаболизм приводят к развитию метаболического ацидоза. В связи со снижением доставки кислорода к тканям уменьшается насыщение венозной крови кислородом.

3. Какие параметры могут быть получены с помоиц>ю катетеризации легочной артерии?

Катетеризация легочной артерии позволяет получить информацию тройного рода: давление заполнения сердца (давление в правом предсердии и легочный капиллярный градиент),

является атриовентрикулярная блокада, развившаяся как осложнение операции типа «лабиринт».

16. Что такое операция типа «лабиринт»?

Эта хирургическая операция позволяет устранять контуры re-entry ответственные за поддержание фибрилляции предсердий, и сочетает в себе надрезы, высокотемпературную и радиочастотную аблацию проводящих путей стенки предсердия. Успешное выполнение операции позволяет восстановить синусовый ритм.

17. Эффективна ли высокочастотная электростимуляция предсердий при их фибрилляции? Нет. Высокочастотная стимуляция предсердий применяется в лечении трепетания предсердий. Фибрилляция предсердий не отвечает на проведение этой процедуры.

ЛИТЕРАТУРА

1. Braunwald Е, Zipes DP, Libby Р (eds): А Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 2001.

2. Frost L, Molgaard H, Christiansen EH, et al: Atrial fibrillation and after coronary artery bypass surgery. Epidemiology,

risk factors, and preventive trials. Int J Cardiol 36:253-261: 1992.

3. Kirklin JW, Barratt-Boyes BG: Cardiac Surgery, 2nd ed. New York, Churchill Livingstone, 1993.

4. Opie LH, Gersh BJ: Dmgs for the Heart, 5th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 2001.