SbO,=

HbCB

Таким образом, при исключении анемии и гипоксии величина степени насыщения венозной крови кислородом напрямую отражает зависимость сердечного выброса и степени поглощения кислорода легкими.

5. Какие факторы влияют на величину степени насыщения венозной крови кислородом?

1. Увеличение метаболических потребностей периферических тканей. В послеоперационном периоде наиболее типичными причинами этого являются озноб и сепсис. При развитии сепсиса открываются артериовенозные шунты и оксигенированная кровь шунтируется сквозь них, не проходя через ткани, что увеличивает степень насыщения венозной крови кислородом.

2. Уменьшение содержания кислорода в крови. Содержание кислорода в крови равно НЬ х степень насыщения гемоглобина кислородом х 1,38. Из этого уравнения следует, что к уменьшению содержания кислорода в крови могут привести два механизма: снижение концентрации гемоглобина или степени насыщения крови кислородом.

3. Уменьшение сердечного выброса. Снижение доставки кислорода к периферическим тканям приводит к увеличению интенсивности его экстракции из крови, что вызывает уменьшение степени насыщения венозной крови кислородом.

6. Назовите и дайте определения четырем величинам, от которых зависит сердечный выброс (СВ).

У здорового взрослого человека СВ=2,1-4,9 лДмин • м). Уменьшение СВ<2,0лДмин • м) сопровождается увеличением смертности, СВ равен произведению ударного объема на частоту сердечных сокращений. В свою очередь величина ударного объема определяется пред- и постна-фузкой левого желудочка, а также степенью сократимости миокарда.

1. Частота сердечных сокраи{ений и тип ритма сердца. Идеальным является синусовый ритм, так как при нем смертность не возрастает в достаточно широком диапазоне значений

смешанное венозное давление, на основании которого рассчитывают насыщение венозной крови кислородом, и величина сердечного выброса. Хотя катетеризация легочной артерии не обязательна у каждого пациента с острой сердечной недостаточностью, возникшей после кардиохирургической операции, полученные с ее помощью данные могут помочь определить причину сердечной недостаточности и возможные направления терапии.

4. Как соотносятся величины сердечного выброса и насыщения венозной крови кислородом?

В соответствии с уравнением Фика:

св. ,

СаО-СвО

где СВ - сердечный выброс; РО2 - поглощение кислорода легкими; СаОг - содержание кислорода в артериальной крови; СвОг - остаточное содержание кислорода в венозной крови.

Содержание О2 в крови = НЬ • степень насыщения О2 • 1,38,

где НЬ - концентрация гемоглобина. Учитывая, что содержание кислорода в крови зависит прежде всего от его количества, связанного с гемоглобином, и пренебрегая содержанием гемоглобина, растворенного в крови, уравнение можно преобразовать следующим образом:

Hb(Sa02-SB02)

где Sa02 - степень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом, SBO2 - степень насыщения гемоглобина венозной крови кислородом. Уравнение можно преобразовать следующим образом:

SaO,-PO,

частоты сердечных сокращений. Однако не так уж редко в послеоперационном периоде отмечаются аритмии. Поэтому во время хирургической операции обыкновенно устанавливают предсердные и желудочковые электроды для кардиостимуляции.

2. Преднагрузка. Преднагрузка по сути является отражением длины волокон миокарда в конце диастолы. Ее величина определяется разностью объема желудочка в конце систолы и в конце диастолы. Таким образом, преднагрузка тесно связана с конечно-диастолическим давлением в левом желудочке. Если предсердно-желудочковые клапаны работают нормально и резервуарная функция предсердий сохранена, конечно-диастолическое давление желудочка равно среднему давлению в соответствующем предсердии. У послеоперационных пациентов, как правило, осуществляется прямое измерение среднего давления в правом предсердии, приблизительная оценка давления в левом предсердии возможна при измерении капиллярного легочного градиента и отсутствии поражения легочных сосудов.

3. Постнагрузка. Преднафузка может быть определена как степень систолического напряжения стенки желудочка или то давление, которое желудочек должен преодолеть, чтобы обеспечить изгнание его содержимого. При отсутствии стеноза аортального или легочного клапанов постнагрузка зависит от сосудистого сопротивления легочного или системного кругов кровообращения.

4. Сократимость миокарда. Сократимость миокарда - состояние его инотропной функции, зависящее от пред- и постнафузки.

7. Что является причиной развития синдрома малого сердечного выброса после открытых операций на сердце?

Предоперационные заболевания, которые вызывают длительное изменение пред- или постнагрузки, сократимости миокарда в любом случае увеличивают риск синдрома малого сердечного выброса после открытых операций на сердце. Успех или неудача операции зачастую зависят от событий, происходивщих в операционной. Плохая интраоперационная защита миокарда, дисфункция протезов, остаточный внутри- или внесердечный сброс крови, остаточные недостаточность или стеноз клапана по причине неправильно выполненной операции всегда должны приниматься во внимание при развитии синдрома малого сердечного выброса в послеоперационном периоде.

Даже при удовлетворительной работе сердца в дооперационном периоде и безупречно выполненной операции в послеоперационном периоде остается ряд препятствий, которые, при отсутствии должного внимания, могут вызвать синдром малого сердечного выброса. Нередко всфечаются аритмии, поэтому следует непрерывно следить за частотой и ритмом сердца. Всегда надо принимать во внимание возможность неадекватной преднафузки, вызванной гиповолемией, сдавлением или тампонадой сердца или увеличением внутрифудного давления (пневмоторакс, избыточное положительное давление в конце выдоха). Послеоперационные причины дисфункции миокарда - метаболические нарушения (ацидоз, гиперкапния), гипотермия, перефузка объемом и увеличение постнагрузки на желудочки.

8. Опишите фармакологическое лечение синдрома малого сердечного выброса после открытых операций на сердце.

При лечении больных с синдромом малого сердечного выброса прежде всего следует регулировать частоту сердечных сокращений, затем - преднафузку постнафузку и в конечном итоге - сократимость миокарда.

Частота и тип ритма сердца. Брадикардия или ритм из АВ-соединения, как правило, могут быть легко скорректированы включением временного элекфокардиостимулятора непосредственно во время операции. Пациентов, которым электроды не устанавливались или у которых они не функционируют, показана фармакологическая коррекция частоты сердечных сокращений с помощью афопина или изопротеренола. При наджелудочковых тахиарит-миях часто до тех пор, пока не будет восстановлен синусовый ритм, фебуется временное подавление проведения импульсов на желудочки. Эта цель достигается при помощи антагонистов кальциевых каналов, р-блокаторов или дигоксина, нестабильному пациенту может по-

требоваться кардиоверсия. Одиночные желудочковые экстрасистолы, как правило, требуют лечения только в том случае, если возникают чаще 6 раз за 1 мин, имеют политопный характер или тип R-на-Т. Желудочковые тахикардии с нестабильной гемодинамикой или фибрилляция желудочков требуют немедленной кардиоверсии или дефибрилляции. Для краткосрочного лечения тяжелых желудочковых аритмий препаратом выбора остается лидокаин.

Преднагрузка. К ненормальной преднагрузке приводят два состояния. Первое - гиповолемия, которая может возникнуть по причине крово- или плазмопотери, неадекватной реанимации или периферической вазодилатации; требуется восполнить внутрисосудистый объем. Второе - группа процессов, приводящих к нарушению нормального притока крови к сердцу. Заполнение желудочков может быть нарушено при таких состояниях, как избыточное положительное давление в конце выдоха, напряженный пневмоторакс или тампонада перикарда. Лечение сводится к выявлению и коррекции первичной причины.

Постнагрузка. Постнагрузка становится источником проблем, если повышается периферическое сопротивление или легочное сосудистое сопротивление либо снижается периферическое сосудистое сопротивление. Значительно сниженное периферическое сосудистое сопротивление может быть вызвано вазодилатацией вследствие действия лекарственного вещества или препарата крови, разофевания или сепсиса. Для лечения сниженной постнафузки в этих случаях применяют вазоконстрикторные препараты (норадреналин, фенилэфрин), параллельно устраняют причину сепсиса. Существенное увеличение периферического сосудистого сопротивления, как правило, связано с повышением концентрации катехоламинов в крови, вызванной искусственным кровообращением или болью в послеоперационный период. Повышение периферического сосудистого сопротивления лечится вазодилататорами, чаще всего нитропруссидом. При наличии показаний проводят обезболивание. Легочная гипертензия может быть вызвана хроническими изменениями легочных сосудов или острой легочной вазоконстрикцией, развившейся из-за гипоксии или избыточного содержания катехоламинов в крови при искусственном кровообращении или вследствие послеоперационных болей. Легочную вазодилатацию вызывают гипервентиляция и сосудорасширяющие препараты (нитропруссид, ингаляционный оксид азота).

Сократимость миокарда. После адекватной коррекции сердечного ритма, пред- и постнафузки, кислотно-основных нарушений проводится коррекция сократимости миокарда при помощи инотропных препаратов, чаще всего допамина и добутамина.

9. Какие существуют способы хирургического лечения синдрома малого сердечного выброса?

Если адекватная доставка кислорода к тканям не достигнута, несмотря на оптимизацию ритма, преднафузки, постнафузки, сократимости миокарда, успешным может оказаться применение устройств механической поддержки кровообращения. Обеспечивая адекватное кровообращение и снижая нафузку на сердце, эти устройства обеспечивают восстановление миокарда и могут быть использованы как временная мера перед трансплантацией сердца. Устройства механической поддержки кровообращения бывают двух основных типов: внутриаортальная баллонная контрапульсация и искусственный левый желудочек.

Баллон для внутриаортальной контрапульсации чаще всего вводится через бедренную артерию, но может быть установлен и трансторакально. Контрапульсация осуществляется за счет сдвига крови в диастолу когда аортальный клапан закрыт Диастолическая контрапульсация увеличивает давление заполнения коронарных сосудов, снижает систолическую нафузку и увеличивает сердечный выброс. Таким образом, создается более благоприятное соотношение доставки-потребления кислорода миокардом. Противопоказаниями для внутриаортальной баллонной контрапульсации являются недостаточность аортального капана и расслаивающая аневризма фудной аорты.

Искусственный левый желудочек бывает правосторонним, левосторонним и двухжелу-дочковым. В настоящее время используются несколько типов подобных устройств, включая роликовый, контролируемый центробежный, осевой, пневматический и электрический пульсовые насосы. Эти устройства могут обеспечить объем кровотока более 5-6 л/мин и могут выполнять всю работу по поддержке кровообращения.