ЛИТЕРАТУРА

1. Baumgartner F: On Call in Cardiothoracic Surgery. Austin, TX, R.G. Landes, 1997.

2. Dietzman RH, Ersek RA, Lillehei CW, et al: Low output syndrome. Recognition and treatmen J Thorac Cardiovasc

Surg 57:138-150, 1969.

3. Fullerton DA, Jaggers J, W)llmering MM, et al: Variable response to inhaled nitric oxide after cardiac surgery. Ann

Thorac Surg 63:1251-1256, 1997.

4. Hosenpud JD, Greenberg BH, Greenberg S (eds): Congestive Heart Failure, 2nd ed. Philadelphia, Lippincott Williams

& Wilkins, 2000.

5. Kirklin JW, Barratt-Boyes BG, Cardiac Surgery, 2nd ed. New York, Churchill Livingstone, 1993.

6. Reeves JT, Grover RF, et al: Cardiac output in normal resting man. J Appl Physiol 16:276, 1961.

7. Sabiston D, Spencer F (eds): Surgery of the Chest, 6th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1995.

XVIL Защита миокарда

58. ЗАЩИТА МИ01САРДА

Giuseppe DAncona, M.D.

1. Что такое защита миокарда?

Система мер, направленных на предотвращение ищемического повреждения миокарда во время операции на сердце.

2. Почему сердце подвергается риску во время кардиохирургической операции?

Каждый раз при остановке сердца, которая осуществляется для обеспечения бескровного и неподвижного операционного поля, возможен дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, что в конечном итоге приводит к ишемии миокарда.

3. Как можно снизить риск ишемии?

• Уменьшить потребление кислорода миокардом.

• Увеличить поставку кислорода и питательных веществ.

4. Каким образом можно уменьшить потребление кислорода?

• Подцерживать сердце в остановленном состоянии после пережатия аорты. Остановленное сердце потребляет меньше кислорода, чем обескровленное, но продолжающее сокращаться или фибриллировать: 0,15 млДЮО г • мин) при 10°С против 2-3 мл/(100 г • мин) при той же температуре.

• Снизить температуру сердца. При низких температурах уменьшается интенсивность клеточного метаболизма.

5. Каким образом можно улучшить доставку кислорода и питательных веществ?

• Вводить оксгенированные растворы в систему венечных артерий во время остановки сердца.

• Вводить растворы, обогащенные питательными веществами, для аэробного и анаэробного производства энергии.

6. Что такое кардиоплегия?

Кардиоплегия, или паралич сердца, вызывается введением растворов, приводящих к остановке деятельности сердца и обеспечивающих метаболическую поддержку миокарда после пережатия восходящей аорты. Может использоваться как чистый раствор кристаллоидов, так и его смесь с кровью. Введение крови усиливает доставку кислорода и поддерживает оптимальное кислотно-основное и осмотическое состояние раствора.

7. Опишите идеальный раствор для кардиоплегии.

Идеальный кардиоплегический раствор должен обеспечивать мгновенную остановку сердца за счет высокой концентрации калия хлорида (20-25 мэкв/л). Растворы низкой температуры (4-8°С) применяются для охлаждения миокарда и снижения его потребности в кислороде. Для обеспечения анаэробного и аэробного (цикл Кребса) метаболизма миокарда в раствор должны быть включены адекватные субстраты, такие как глюкоза, глутамат и ас-партат. Следует поддерживать естественный уровень рН кардиоплегического раствора, обогащая его буферными веществами: трис(гидроксиметил)аминоэтаном, бикарбонатами и фосфатами. Для стабилизации клеточных мембран в кардиоплегическом растворе нужно избегать глубокой гипокальциемии и добавлять поглотители свободных радикалов.

8. Каким образом вводится кардиоплегический раствор?

Введение кардиоплегического раствора может быть постоянным (с одинаковой скоростью в течение всего периода пережатия аорты) или периодическим (по 2-3 мин каждые 20 мин). В зависимости от опыта и предпочтений оперирующего хирурга эти две методики могут быть использованы в отдельности или в сочетании. Способы введения кардиоплегического раствора: через луковицу аорты (антерофадная кардиоплегия) и через венечный синус (рефофад-ная кардиоплегия). Эти две методики также могут применяться раздельно или в сочетании.

9. Каковы различия между антероградной и ретроградной кардиоплегией?

При антероградной кардиоплегии раствор вводится со стороны корня аорты; аорту исследуют и пальпируют для того, чтобы исключить недостаточность аортального клапана. Давление в корне аорты не должно превыщать 100 мм рт.ст., скорость введения раствора -200-300 мл/мин. Невозможность остановки сердца может объясняться недостаточностью аортального клапана, неполным пережатием аорты или перерастяжением некоронарной створки аортального клапана предсердной канюлей.

В том случае, если антерофадная кардиоплегия невозможна из-за критического проксимального стеноза венечных артерий или недостаточности аортального клапана, для оптимизации защиты миокарда используют ретрофадное введение раствора. После чреспредсерд-ного канюлирования венечного синуса начинают введение раствора со скоростью 150-200 мл/мин и давлением, не превышающим 50 мм рт.ст. Ретрофадная кардиоплегия не обеспечивает оптимальной защиты правого желудочка, поэтому ее всегда следует сочетать с антерофадной кардиоплегией.

Антерофадный и рефОфадный способы введения раствора обеспечивают перфузию разных бассейнов кровоснабжения, поэтому для достижения максимальной степени защиты миокарда их следует использовать совместно. Рефофадная перфузия полезна при недостаточности аортального клапана и при невозможности перфузии определенных участков миокарда, кровоснабжаемых в естественных условиях из артериальных шунтов. С другой стороны, антерофадная кардиоплегия позволяет бысфее вызвать остановку сердца и обеспечивает адекватную защиту правого желудочка.

10. Сколько раз за время операщ1и следует вводить кардиоплегический раствор?

Введение кардиоплегического раствора осуществляется в фи фазы:

1. Вводная фаза. После пережатия аорты в ее восходящую часть в течение 3 мин вводят холодный (4-8°С) раствор - это делается для получения мгновенной остановки сердца (концентрация КС1 составляет 25-30 мэкв/л). Далее продолжают введение со скоростью 250-300 мл/мин до достижения общего объема введенного раствора 1 л. Начальные дозы раствора можно распределить между антерофадным и рефОфадным путями введения; давление в корне аорты не должно превышать 80 мм рт.ст., в венечном синусе - 50 мм рт.ст. При тяжелой левожелудочковой недостаточности или нестабильной ишемической болезни для достижения кардиоплегии можно использовать инфузии теплой крови (37°С). Введение теплых растворов может быть полезным для активной реанимации обедненного энергетическими субсфатами сердца. При этом сначала в течение 5 мин вводят теплый раствор, а далее, в течение 3 мин - холодный.

2. Повторное введение. После первой дозы каждые 20 мин осуществляют повторное введение холодного менее конценфированного раствора КС1 (10 мэкв/л) в течение 2 мин. После наложения дистальных анастомозов через них также можно вводить кардиоплегический раствор. При использовании постоянной кардиоплегии приходится периодически приостанавливать инфузию для лучшего обзора операционной раны.

3. Реперфузии. Перед снятием зажима с аорты и началом реперфузии миокарда теплой кровью следует в течение не менее 3 мин провести контрольную реперфузию теплой кровью с 8-10 мэкв/л КС1. Антерофадное введение реперфузата должно начинаться после выполнения последнего дистального анастомоза. Инфузию можно производить во все венозные шунты и через венечный синус.