• Коллоидные вещества снижают отек миокарда, вызванный перфузией, ишемией и ре-перфузией, и предотвращают повреждение эндотелия артерий.

• Маннитол увеличивает осмолярность раствора и уменьшает тем самым отек клеток, создавая для них гипертоническое окружение.

• Блокаторы кальциевых каналов уменьшают ишемическое повреждение и улучшают сохранность миокарда (за счет снижения его сократимости и распада АТФ).

• Аминокислоты глутамат и аспартат (предшественники в цикле Кребса) добавляются для улучшения метаболизма миокарда.

6. Как вводят кардиоплегические растворы?

Введение кардиоплегических растворов - спорный и один из самых главных аспектов кардиохирургии. Кардиоплегия защищает кардиомиоциты от ишемического повреждения во время пережатия аорты. Рутинно применяются следующие способы введения кардиоплегических растворов:

• Антероградный - через корень аорты или посредством прямого канюлирования устья венечных артерий.

• Ретроградный - через венечный синус.

• Одновременное антероградное и ретроградное введение.

Выбор одного из перечисленных методов осуществляется хирургами. Способ введения определяется типом вмешательства. При операциях на аортальном клапане чаще используется ретроградный режим, так как корень аорты в этих случаях вскрыт для протезирования клапана. Все чаще используется прямая коронарная перфузия. Температура используемых растворов также определяется в зависимости от личных предпочтений хирурга.

7. Почему некоторые любят растворы «похолоднее»?

Начиная с 1950-х гг., когда Байгилоу (Bigelow) первым обосновал значимость гипотермии для кардиохирургии, этот метод приобрел жизненное значение. В настоящее время он по-прежнему важен для снижения метаболической активности клеток и уменьшения поглощения ими кислорода. Словом, это широко распространенная методика осуществления кардиоплегии. Она позволяет также поддерживать кардиоплегию в течение большего периода времени.

8. Почему некоторые любят растворы «погорячее»?

Выполнение кардиоплегии с использованием теплой крови - относительно недавнее нововведение. Часто ее называют аэробной нормотермической остановкой сердца, так как она является более физиологичной, особенно при постоянном введении.

9. Какова обычная концентращ1я калия, используемая для остановки сердца?

Обычно для остановки сердца используют концентрации калия 15-30 мэкв/л. Для поддержания неактивного состояния далее применяют 10 ммоль раствор.

10. Объясните преимущества ретроградного способа введения кардиоплегического раствора?

• Области, расположенные дистально по отношению к месту коронарной окклюзии, гораздо лучше достижимы при ретроградном введении раствора через венечный синус. В дополнение к этому использование ретроградной перфузии обладает преимуществом у больных с аортальной недостаточностью.

• Повторные операции лучше проводить с ретроградной кардиоплегией, так как в этом случае исключается вымывание тромбов и других тканей в ранее установленные венозные протезы, что вероятно при антероградном способе введения.

• При операциях на аортальном клапане ретроградное введение позволяет избежать необходимости канюлирования отверстий венечных артерий, что является достаточно сложной операцией, затрудняет обзор в ране и может привести к повреждению отверстий венечных артерий.

60. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПЛОХОЙ ЗАЩИТЫ МИОКАРДА

David А. Fullerton, M.D.

1. Какие методики обычно используются для защиты миокарда?

Гипотермия и калиевая кардиоплегия. При кардиохирургических операциях для остановки коронарного кровотока обычно выполняют пережатие аорты. Основной задачей защиты миокарда является минимизация потребности миокарда в кислороде в это время.

2. Что такое Qjo?

Замедляя активность обменных процессов кардиомиоцитов, гипотермия снижает потребность миокарда в кислороде. Коэффициент биохимических реакций Qjq описывает зависимость между температурой и потреблением кислорода. На каждые IQ-C снижения температуры уровень метаболической активности (и, следовательно, потребления кислорода) биохимической системы уменьщается на 50%. Следовательно, при снижении температуры сердца с 37 до 18,5°С уровень метаболизма падает на 50%. Дальнейщее охлаждение сердца до 9°С снижает этот показатель еще на 50% (те. до 25% уровня от активности при 37°С).

3. Каким образом калий снижает потребность миокарда в кислороде?

Обычно сердце охлаждают, перфузируя его холодным (4°С) кардиоплегическим раствором калия, который вызывает остановку сердца в диастолу. Исчезновение механической и электрической работы сердца (асистолия) уменьшает потребность миокарда в кислороде на 80%. Холодовая калиевая кардиоплегия обычно проводится каждые 20 мин в течение всего периода пережатия аорты. Таким образом, для снижения потребности миокарда в кислороде и компенсации его недостачи при пережатии аорты используется двойной подход: гипотермия в сочетании с калиевой кардиоплегией.

4. Каким образом осуществляется холодовая кардиоплегия?

Могут быть использованы антероградный и ретроградный способы введения. При ан-тероградном пути раствор вводится в корень аорты, проксимальнее места пережатия. Если аорта вскрыта, антероградное введение может осуществляться путем прямого вливания

ЛИТЕРАТУРА

1. Cunningham JN, Adams FX, Knopp EA, et al: Preservation of ATP, ultrastructure and ventricular function following

aortic cross-clamping and reperfusion. Clinical use of blood potassium cardioplegia. J Thorac Cardiovasc Surg 78:708-720, 1979.

2. Dewell WM Jr: Cardioplegia solutions - a closer look. Presented at the 25th Annual ASHP Midyear Clinical Meeting,

Las Vegas, Desember4, 1990.

3. Donelly AJ: Pharmacyin involvement in the reformulation of cardioplegic solution. Presented at the 47th Annual ASHP

Meeting, Boston, June 6, 1990.

4. Follette DM, Mulder DG, Maloney JV, et al: Advantages of blood cardioplegia over continuous coronary perfusion or

intermittent ischemia. J Thorac Cardiovasc Surg 76:604-619, 1978.

5. Levine FH: Blood or crystalloid cardioplegia. An overview. In Engelman RM, Levitsky S (eds). A Textbook of Clinical

Cardioplegia. Mount Kisko, NY, Futura, 1982.

6. Levitsky S, Feinberg H: Techniques for administering clinical cardioplegia. In Engelman RM, Levitsky S (eds). A

Textbook of Clinical Cardioplegia. Mount Kisco, NY, Futura, 1982.

7. Shapira N, Kirssh M, Jochim K, et al: Comparison of the effect of blood cardioplegia to crystalloid cardioplegia on

human contractility J Thorac Cardiovasc Surg 80:647-655, 1980.

8. Singh AK, Farrugia R, Teplitz C, et al: Electrolyte versus blood cardioplegia. Randomized clinical and myocardial

ultrastructural study. Circulation 62(suppl III):324, 1980.

9. Takahashi A, Chambers D, Braimbridge M, et al: Optimal myocardial protection during crystalloid cardioplegia. J

Thorac Cardiovasc Surg 96:730-740, 1988.

10. Takamoto S, Levine FH, La Raia PJ, et al: Comparison of single-dose and multiple-dose crystalloid and blood potas-

sium cardioplegia during prolonged hypothermic aortic occlusion. J Thorac Cardiovasc Surg 79:19-28, 1980.

в устья венечных артерий под контролем зрения. Антероградное введение кардиоплегического раствора обеспечивает его естественное распространение по системе венечных артерий.

В венах сердца нет клапанов, поэтому кардиоплегический раствор можно вводить и ретроградно, в венечный синус. Раствор будет распространяться через сердце в обратном направлении (вена-капилляр-артерия) и покидать сердце через тебезиевы вены и венечные артерии. Ретроградный способ введения предпочтителен у больных с недостаточностью аортального клапана и при тяжелом атеросклеротическом поражении венечных артерий.

5. Как хирург может определить, что кардиоплегия неадекватна?

Вскоре после пережатия аорты и начала введения кардиоплегического раствора должна наступить асистолия. При антероградном способе введения корень аорты должен видимо растягиваться, давление в нем должно составлять 130 мм рт.ст., скорость потока 300 мл/мин. Если выполняется ретроградное введение, давление в венечном синусе не должно превыщать 50 мм рт.ст. при скорости потока 200-250 мл/мин. Если не удается быстро вызвать асистолию, следует проверить систему введения раствора и исключить ее поломку.

Прямое измерение температуры межжелудочковой перегородки очень помогает в подтверждении эффективности введения раствора. При введении холодного кардиоплегического раствора температура миокарда должна быстро уменьшиться на 10°С.

6. Какие интраоперационные факторы могут помешать защите миокарда? Неадекватная доставка кардиоплегического раствора. Убедитесь в том, что при введении

раствора сердце утратило электрическую и механическую активность и охладилось.

Гипертрофия миокарда. Для эффективной защиты увеличенной массы миокарда требуется больший объем кардиоплегического раствора.

Растяжение сердца. Растяжение желудочков, как правило, вызывается неадекватным венозным притоком, большим объемом бронхиального кровотока или аортальной регургитацией. При попадании такой крови в полость сердца его температура (и, следовательно, метаболическая активность и потребность в кислороде) возрастают. Растяжение желудочков вызывает натяжение их стенки, что также еще более увеличивает метаболическую активность и потребность в кислороде. Для прекращения такого растяжения может потребоваться введение в полость левого желудочка отсоса через правую верхнюю легочную вену.

Температура в операционной. Переднее расположение правого желудочка делает его особенно чувствительным к разогревающему действию окружающей среды. Температура в операционной должна поддерживаться приблизительно на уровне 15,6°С. Дополнительными факторами, приводящими к разогреву правого желудочка, являются осветительные установки, которые выделяют много тепла и направлены прямо на сердце.

7. Каковы интраоперационные признаки неадекватной защиты миокарда?

• Сложность дефибрилляции сердца. После открытия просвета аорты и реперфузии сердца оно обычно фибриллирует и, как правило, довольно легко дефебриллируется. Одним из первых признаков плохой защиты миокарда может быть сложность восстановления нормального ритма сердца или повторные эпизода фибрилляции.

• Изменение цвета миокарда. Недостаточная защита миокарда часто приводит к ишеми-ческому повреждению миокарда или инфаркту. Сердце следует осмотреть для выявления неоднородного окрашивания эпикардиальной поверхности.

• Сниженная сократимость миокарда. После реперфузии, еще до отключения от искусственного кровообращения, отмечается вялая сократительная активность сердца. Дисфункция миокарда видна на глаз. Для определения дисфункции левого желудочка и исследования общей сократительной способности сердца крайне полезной является интраоперационная чреспищеводная эхокардиография.

• Изменения на ЭКГ. Как правило, на ЭКГ возникают изменения. Прежде всего сегменты ST могут быть постоянно подняты, что свидетельствует о повреждении миокарда.