21. Какие повреждающие эффекты эндотелина-1 способствуют прогрессированию застойной сердечной недостаточности?

Увеличивая системное и коронарное сосудистое сопротивление (через прямое вазокон-стрикторное воздействие и активацию симпатической нервной системы) и, вызывая задержку натрия и воды (через непосредственную активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы), эндотелии-1 вызывает нарущения гемодинамики. Дополнительно к этому эндотелии-1 оказывает непосредственное действие на миоциты, что при длительном сроке такого воздействия приводит к их дисфункции.

Введение эндотелина животным в условиях эксперимента вызывает тяжелую вазоконстрикцию, снижение сердечного выброса и скорости клубочковой фильтрации, увеличивает сопротивление легочных сосудов и степень гипертрофии миокарда. Кроме того, наблюдаются задержка натрия и воды, увеличение уровней предсердного натрийуретического пептида, альдостерона и катехоламинов.

22. Что такое апоптоз?

В условиях сердечной недостаточности некроз клеток приводит к прогрессивному уменьшению числа миоцитов. Апоптоз, или запрограммированная клеточная гибель, сопровождается тратами энергии АТФ и приводит к разрушению клетки под ферментативным действием ее собственной ДНК. Апоптоз важен при созревании некоторых систем организма, однако при сердечной недостаточности гены апоптоза избыточно экспрессированы. Цитокины стимулируют апоптоз, тогда как р-блокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента могут ингибировать его.

23. Что такое ремоделирование желудочка?

Рсмоделирование желудочка - это серия физиологических адаптивных реакций сердца, наблюдаемых при изменениях нагрузки на миокард. При этом наблюдаются изменения массы, объема и формы желудочков, особенно левого. Ремоделирование является ответом на увеличение пред- и постнагрузки и на прямое повреждением миокарда. Процесс ремодели-рования сводится к гипертрофии клеток, фиброзу, некрозу и апоптозу

Ранее ремоделирование объясняли клеточными изменениями. Недавние исследования продемонстрировали значимость внеклеточных компонентов этого процесса. В ряде экспериментальных исследований выявлено усиление процессов деградации коллагена. Ремоделирование желудочков не следует рассматривать только как процесс роста мышечной ткани, скорее, это группа изменений, включающих клеточный, сосудистый и интерстициальный компоненты. Этот термин часто используется в литературе и соответствует генетическим, молекулярным, клеточным и интерстициальным изменениям, клинически проявляющимся модификацией формы, размеров и функции, наблюдаемым после повреждения миокарда.

24. Каковы основные последствия ремоделирования желудочков?

Вслед за повреждением возникает ремоделирование желудочков. Оно постепенно приводит к дисфункции. Механизм этого изменения до конца не установлен, но, возможно, включает гипертрофию, некроз, апоптоз, активацию металлопротеиназ, интерстициальный фиброз, увеличение затрат энергии, поражение сократительного аппарата, участие симпатической нервной системы и кальциевого обмена.

25. Какие компоненты входят в состав ткани миокарда?

Хотя 70% ткани сердца составляют кардиомиоциты, значимую роль играют также множество других клеток, сосуды, нервы, интерстициальное аморфное вещество и соединительная ткань, преимущественно - коллаген.

26. Какова роль коллагена при сердечной недостаточности?

Коллаген является полуригидным веществом, ограничивающим растяжение. Увеличение его содержания в ткани сердца приводит к усилению пассивной жесткости и диастолической

дисфункции. Экспериментальные исследования показали, что повышение содержания коллагена в миокарде (как при наличии гипертрофии, так и без нес) увеличивает пассивную ригидность сердца, что доказывает значимость интерстициального компонента при отсутствии ишемии. С другой стороны, снижение концентрации коллагена снижает пассивную ригидность мышечной ткани и ведет к дилатации желудочков.

27. Каков механизм повышения содержания коллагена?

Несмотря на то, что многое остается неясным, описаны два основных компонента этого процесса.

{.Реактивный фиброз - это аномальное повышение концентрации коллагена за счет ней-рогуморальной активации без некроза клеток. Значимость данного компонента подтверждается формированием фиброза обоих желудочков при наличии гипертрофии и перегрузки давлением только левого желудочка.

2. Репаративный фиброз - классический механизм, возникающий в результате некроза клеток и последующего воспаления. Этот тип фиброза встречается при гипертрофии, вызванной перегрузкой давлением, ишемией или кардиомиопатиями, и связан с гибелью клеток в результате действия нейрогуморальных факторов.

28. Каково значение гипертрофии миокарда?

Гипертрофия желудочков - основной компенсаторный механизм, возникающий при ге-модинамических перегрузках. При увеличении нагрузки давлением систолическое напряжение стенки желудочка приводит к развитию концентрической гипертрофии, предназначенной нормализовать напряжение.

При перегрузке давлением увеличивается диастолическое напряжение стенки желудочка, фор.мируется эксцентрическая гипертрофия, которая вызывает пропорциональное усиление ригидности миокарда. У компенсированных пациентов перегрузка объемом или давлением приводит к изменениям геометрии желудочков и повышению их ригидности, при этом систолическое напряжение и сократительная функция миокарда почти не изменяются.

29. Как может повлиять наличие митральной регургитации на эволюцию сердечной недостаточности?

Митральная регургитация у пациентов с сердечной недостаточностью приводит к про-грессированию дисфункции желудочков и является маркером неблагоприятного исхода. Установлено, что в этом случае недостаточность митрального клапана развивается в результате расширения фиброзного кольца, что нарушает процесс смыкания створок клапана и усиливает митральную регургитацию. Вторично по отношению к митральной недостаточности возникает перегрузка объемом, происходит еще большее расширение полости левого желудочка, что дополнительно увеличивает степень митральной регургитации и замыкает порочный круг.

При разработке сложных моделей, которые объясняли бы связь митральной регургитации и сердечной недостаточности, помимо расширения фиброзного кольца изучается роль таких факторов, как геометрия и функция сосочковых мышц, сухожильных хорд и створок митрального клапана.

30. Способна ли операция по поводу недостаточности митрального клапана изменить развитие сердечной недостаточности?

В условиях митральной регургитации и кардиомиопатии имеются два взаимосвязанных патологических процесса: дисфункция клапана и нарушение насосной функции сердца. Оба этих процесса усиливают негативное воздействие друг друга на прогноз жизни пациента и предопределяют тактику лечения. Boiling и др. предположили, что хирургическая коррекция митральной регургитации должна способствовать стабилизации и улучшению насосной функции сердца за счет элиминации обратного тока крови. В этом исследовании риск оперативного вмешательства и функциональное послеоперационное восстановление оптимизиро-

7. ОПУХОЛИ СЕРДЦА

Michael Л. Rauh, M.D.

1. Какие пять типов первичных опухолей сердца, по данным литературы, встречаются чаще всего?

L Миксома (24-31%). 4. Папиллярная фиброэластома (8-10%).

2. Саркома (12-19%). 5. Рабдомиома (7-9%).

3. Липома (8-11%).

2. Каковы клинические проявления миксомы предсердия?

Возможны типичные проявления сердечно-сосудистой патологии (шумы, стенокардия, одышка и сердцебиения) и общие симптомы (слабость, недомогание, исхудание, легочная и системная эмболии).

вали за счет сохранения функциональной активности и геометрии левого желудочка. В некоторых из работ показано, что открытая вальвулопластика при кардиомиопатии увеличивает выживаемость, улучшает функциональное состояние пациента и повышает сократительную функцию желудочка. Однако такое позитивное воздействие коррекции порока на состояние желудочков пока необъяснимо. Предполагается участие таких факторов, как стабилизация кольца митрального клапана, сохранение оптимальной геометрии левого желудочка, улучшение свойств кривой Франка-Старлинга и замедление ремоделирования желудочков.

ЛИТЕРАТУРА

1. Anversa Р, Zhang X, Li Р, et al: Vfentricular remodeling in global-ischemia. Cardioscience 6:89-100, 1995.

2. Auer J, Berent R, Eber B: Therapy of left ventricular remodeling after myocardial infarction. Acta Med Austriaca

28:117-122, 2001.

3. Boiling SF, Deeb GM, Brusnting LA, Bach DS: Early outcome of mitral valve reconstruction in patients with end-

stage cardiomyopathy J Thorac Cardiovasc Surg 109:676-683, 1995.

4. Clavel A, Stingo A, Margulies KB: Physiological significance of endothelin: Its role in congestive heart failure.

Circulation. 87(suppl 4): V45-V50, 1993.

5. Cohn JN, Rector TS: Prognosis of congestive heart failure and predictors of mortality Am J Cardiol 62:25, 1988.

6. Conti JB, Mills RM: Mitral regurgitation and death while awaiting cardiac transplantation. Am J Cardiol 71: 617-618,

1993.

7. Francis GS, Benedict C, Johnstone DE, et ai: Comparison of neuroendocrine activation in patients with left ventric-

ular dysfunction with or without congestive failure. A substudy of the studies of left ventricular dysfunction (SOLVD). Circulation. 82:1724-1729, 1990.

8. Gaudron P, EUies C, Kugler I, Ertl G: Progressive left ventricle dysfunction and remodeling after myocardial infarc-

tion. Potential mechanism and early predictors. Circulation 87:755-763, 1993.

9. Making GL, Esler MD, Jennings GL, et al: Norepinephrine spillover to plasma in patients with congestive heart fail-

ure: Evidence of increased overall and cardiorenal sympathetic nervous activity Circulation 73:615-621, 1986.

10. Kaul S, Spotnitz WD, Glasheen WP, Touchstone DA: Mechanism of ischemia mitral regurgitation. Circulation

84:2167-2180, 1991.

11. Keulenaer GW, Brustsaeert DL: Pathogenesis of heart failure. Changing conceptual paradigms. Acta Cardiol

53:131-141, 1998.

12. Margulies KB, Hildebrand FL, Lerman A, et al: Increased endothelin in experimental heart failure. Circulation

82:2226-2230, 1990.

13. MitchelGF, Lamas GA, Vughan DE, PfefferMA: Left ventricle remodeling in the year after first anteriol myocardial

infarction. A quantitative analysis of contractile segment length and ventricular shape. J Am Coll Cardiol 19:1136-1144, 1992.

14. Packer M: The neurohumoral hypothesis. A theory to explain the mechanism of disease progression in hear failure. J

Am Coll Cardiol 20:248-254, 1992.

15. Pierruzi F, Abassi ZA, Keiser HR: Expression of renin-angiotensin system components in the heart, kidney, and lungs

of rats with experimental heart faulure. Circulation 92:3105-3112, 1995.

16. Rosario LB, Stevenson LW, Solomon SD, et al: The mechanism of decrease in dynamic mitral regurgitation during heart

failure treatment. Importance of reduction in the regurgitation orifice size. J Am Coll Cardiol 32:1819-1824, 1998.

17. Weber KT, Pick R, Jalil JE, et al: Patterns of myocardial fibrosis. J Mol Cell Cardiol 21 (suppl V):12!-131, 1989.

18. Zisman LS, Abraham WT, Meixel GE, et al: Angiotensin и formation in the intact human heart. Predominance of

angiotensin-converting enzyme pathway J Clin Invest 96:1490-1498, 1995.