Во-вторых, может снижаться общий вольтаж ЭКГ, что указывает на отек миокарда. В-третьих, в комплексах QRS могут отсутствовать зубцы R.

• Сложность отключения от искусственного кровообращения. Дисфункцию миокарда может усложнить отключение от искусственного кровообращения. При попытках восстановления естественного кровообращения давление в левом желудочке растет, на что указывает увеличение диастолического давления в легочном стволе. Сердечный выброс снижается, в тяжелых случаях даже ниже 2,0 лДмин • м). Системное АД уменьшается.

8. Какие существуют подходы к медикаментозной поддержке сердца после неадекватной защиты миокарда?

Последовательные шаги для отключения от искусственного кровообращения могут быть предприняты после следующих мер:

• Попытайтесь дать сердцу возможность восстановиться за счет сокращений его в опорожненном состоянии при искусственном кровообращении. В некоторых случаях оглушения миокарда сердце может восстановиться через 30-60 мин.

• Введите инотропные препараты.

• Если инотропная поддержка безуспешна, начните внутриаортальную баллонную контрапульсацию.

• Если сочетанное применение инотропной поддержки и внутриаортальной баллонной контрапульсации не позволяет отключить искусственное кровообращение, может потребоваться искусственный левый желудочек. В том случае, если правый желудочек работает нормально, может быть достаточно одного устройства для замещения функции левого. Если оба желудочка бездействуют, нужна бивентрикулярная поддержка. Если имеется потребность в искусственном желудочке, следует рассмотреть вопрос о необходимости пересадки сердца.

ЛИТЕРАТУРА

1. Allen BS, Buckberg GD: Myocardial protection management during adult cardiac operations. In Baue AE, Geha AS,

Hammond GL, et al (eds): Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1995, pp 1653.

2. Buckberg GD, Marelli D; Myocardial protection. In Kaiser LR, Kron JL, Spray TL (eds). Mastery of Cardiothoracic

Surgery. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998, pp 287.

3. Takahashi A, Chambers D, Braimbridge M, et al: Optimal myocardial protection during crystalloid cardioplegia. J

Thorac Cardiovasc Surg 96:730-740, 1988.

XVIIL Искусственное кровообращение

61. основы ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Zahir Young, ACF, СРС, ЕССР, Biao Dai, СРС, ССР

1. Как развивалось искусственное кровообращение?

В период с 1935 по 1954 гг. Джон Гиббон (John Gibbon), Клэрэнс Дэннис (Clarence Dennis) и др. достигли значительных успехов в разработке механических устройств сердечно-легочного кровообращения. Гиббон был первым, кто успешно применил роликовый насос. В его экспериментах капающая, обработанная антикоагулянтами дезоксигенированная кровь насыщалась кислородом при прохождении вдоль вертикальных проволочных конструкций металлического сита. В начале 1950-х годов Мэлроуз (Melrose) разработал пленочный оксигенатор, в котором использовались последовательности одноразовых металлических дисков. Вскоре после этого Кросс (Cross), Де Валль (DeWall) и Ригг (Rygg) создали одноразовое пластиковое устройство для обеспечения прямого контакта кислорода и крови. Несмотря на успешность этих разработок, оставались сомнения относительно физиологической безопасной продолжительной процедуры экстракорпоральной оксигенации. В 1957 г. Каммермэйер (Kammermeyer), Колобов, Ланде (Lande) и Пирс (Pierce) предложили особый состав силиконовой резины, которая обладала большой проницаемостью для кислорода и двуокиси углерода. Причем отсутствовало непосредственное взаимодействие между газом и кровью. Степень воздействия на форменные элементы крови была незначительной. Это сделало возможным длительное экстракорпоральное кровообращение. В начале 1980-х гг. капиллярные мембранные оксигенаторы стали рутинной процедурой выбора.

2. Для каких операций требуется искусственное кровообращение?

Любая процедура, при которой необходимо на некоторое время остановить сердце и легкие и заместить их протезом, требует применения искусственного кровообращения. При выполнении аортокоронарного шунтирования без пережатия аорты также следует подготовить аппарат искусственного кровообращения, и нужно быть готовым к работе перфу-зиологу

3. Используется ли искусственное кровообращение в некардиохирургических операциях?

Да. Например:

• При глубокой гипотермии и остановке сердца во время некоторых внутричерепных вмешательств, урологических операций, при гемолитической болезни новорожденных и обменном переливании крови.

• Без остановки кровообращения при пульмонологических операциях, таких как эмбол-эктомия и трансплантация легких.

• При вено-венозном шунтировании во время пересадки печени или резекции полой вены.

• При разогревании пострадавших от охлаждения.

• В условиях гипотермии для лечения злокачественных опухолей нижних конечностей с применением техники изолированной перфузии конечности.

• При неотложной помощи по поводу травмы сердца или легких, для краткосрочной поддержки кровообращения у пациентов после неудачной ангиопластики и для длительной экстракорпоральной мембранной оксигенации.

4. Опишите основные элементы аппарата искусственного кровообращения (АИК).

АИК включает искусственные сердце и легкое для восполнения сердечного выброса и искусственной оксигенации крови, аспиратор для удаления крови из области вокруг сердца,

вытяжной насос для декомпрессии сердца, нагреватель-охладитель для контроля температуры и аппаратуру для слежения. Неотъемлемой частью также являются устройства безопасности. Вместе взятые компоненты АИК создают надежную систему для временного замещения дыхательной и циркуляторной функций, обеспечивая, таким образом, неподвижное и бескровное операционное поле.

5. Какими свойствами должна обладать трубка для помпы?

• Прозрачность.

• Эластичность.

• Способность выдерживать большое давление.

• Шбкость в сочетании с устойчивостью к изгибам.

• Нетоксичность, поверхность трубки должна вызывать лишь минимальный воспалительный ответ организма; выщелачивание в кровоток и способность вызывать расслоение тока крови тоже должны быть минимальными.

• Устойчивость к тепловой стерилизации и низким температурам.

6. Почему так важна величина падения давления в артериальной канюле?

Перепад давления в артериальной канюле определяется разностью давлений в ее начале и в конце. На верхушке канюли он не должен превышать 100 мм рт.ст. Превышение этого значения приведет к возникновению здесь турбулентного потока и вызовет гемолиз и денатурацию белков плазмы крови.

7. В чем недостатки «продувания» левого желудочка?

• Возможность попадания воздуха в сердце, особенно при сокращающемся миокарде.

• Техническая сложность (например, кровотечение, повреждение миокарда желудочков).

8. Какие типы насосов и оксигенаторов в настоящее время используются в АИК?

1. Роликовый насос.

2. Центробежный насос.

3. Аффинный насос (насос нового поколения).

Используются два основных варианта оксигенаторов: пузырьковый и мембранный.

9. Опишите принцип работы роликового насоса.

Роликовые, или окклюзионные, насосы используются в АИК чаще всего. Напротив друг друга устанавливают два или более роликов, закрепляют на центральную ось электрического двигателя и осуществляют вращение внутри изогнутой дорожки качения. Между дорожкой и роликом проводят поливинилхлоридную трубку, которая сжимается ими. При продвижении роликов по трубке столбик жидкости оказывается запертым между ними и продвигается вперед. Как только один из роликов подходит к концу дорожки качения, другой продолжает движение вперед. Постоянное движение роликов обеспечивает непрерывный ток жидкости, которая оказывается запертой между ними. Скорость движения жидкости зависит от длины и диаметра трубки и скорости вращения оси.

10. Почему так важна окклюзия и как ее регулируют?

Установка окклюзии на каждом из роликов имеет основополагающее значение, так как именно она определяет расстояние между роликом и желобком, регулируя степень сдавления трубки. Это крайне важно для предотвращения обратного потока крови, который вызвал бы избыточную травматизацию эритроцитов и, возможно, гемолиз. Ранее степень прижатия ролика устанавливали в зависимости от скорости истечения жидкости из трубки, пропущенной через ролик, заполненной жидкостью и поднятой над насосом на 76 см (30 дюймов). Скорость при этом должна была составлять 1 см/мин. В настоящее время используются чувствительные датчики давления и его цифровые индикаторы, что обеспечивает большую точность. На принудительную сторону регулируемой головки ролика устанавливают зажим и головку