Главная -> Книги

(0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63) (64) (65) (66) (67) (68) (69) (70) (71) (72) (73) (74) (75) (76) (77) (78) (79) (80) (81) (82) (83) (84) (85) (86) (87) (88) (89) (90) (91) (92) (93) ( 94 ) (95) (96) (97) (98) (99) (100) (101) (102) (103) (104) (94)

63. Гипотермия 297

Эти четыре каскадные системы вовлечены в развитие системной воспалительной реакции в ответ на ИК. Полагают, что их активация происходит в ответ на продолжительный контакт крови с неэндотелиальной поверхностью контура И К.

20. Почему перед началом ИК следует закрыть незаращенный артериальный проток и другие паллиативные шунты?

• При наличии системных и легочных шунтов, нарушающих перфузию тканей, работа насоса менее эффективна.

• Легкие будут переполнены жидкостью, и после операции будет возникать большее число осложнений.

• Для безопасной операции потребуется больший объем венозного резервуара, что приведет к неоправданной гемодилюции и, следовательно, нарушит перфузию тканей по причине сниженного гемоглобина и кислородтранспортной функции крови.

ЛИТЕРАТУРА

1. Brodie JE, Johnson RB: The Manual of Clinical Perfusion. Augusta, GA, Glendale Medical Софога11оп, 1994.

2. Castaneda AR, Jonas RA, Mayer JE, Hanley PL: Cardiac Suigery of the Neonate and Infant. Philadelphia, W.B.

Saunders, 1994.

3. Gravlee GP, Davis RF, Kurusz M, Utley JR: Cardiopulmonary Bypass. Principles and Practice, 2nd ed. Philadelphia,

Lippincott Williams & Wilkins, 2000.

4. Hensley FA, Martin ED, Gravlee GP: Practical Approach to Cardiac Anesthesia, 3rd ed. Philadelphia, Lippincott

Williams & Wilkins, 2003.

5. Hood AG: Autotransfusion supplement. Presented at the 34th International Conference of the American Society of

Ех1гасофогеа1 Technology Dallas, March 9-11, 1996.

6. Lake CL: Pediatric Cardiac Anesthesia. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1988.

7. Mora CT: Cadiopulmonary Bypass. Principles and Techniques of Ех1гасофогеа1 Circulation. New York: Springer-

Verlag, 1995.

63. ГИПОТЕРМИЯ

Carlos M. Li, M.D.

1. Кто и когда впервые предложил концепцию гипотермии в кардиохирургии?

В 1950 п Байгилоу (Bigelow) предложил использование тотальной гипотермической остановки кровообращения посредством охлаждения поверхности для кардиохирургических операций. В 1958 и 1959 гг. Сили (Sealy) и Дрю (Drew) сообщили о совместном применении искусственного кровообращения (ИК) и гипотермии для гипотермической остановки кровообращения.

2. Каковы температурные диапазоны для мягкой, умеренной и глубокой гипотермии? Каковы соответствующие им скорости потока?

ДИАПАЗОН ТЕМПЕРАТУР СКОРОСТЬ ПОТОКА

Мягкая гипотермия 34-32°С 2,2-2,0 л/(мин • м)

Умеренная гипотермия 30-25°С 1,6 л/(мин • м)

Глубокая гипотермия <20°С 1 л/(мин • м)

3. Какие методы используются для охлаждения тела пациента? Каковы их преимущества и недостатки?

Используются два метода: охлаждение поверхности и охлаждение ядра. Охлаждение поверхности может быть использовано у детей, так как они имеют меньшую массу тела. Основным преимуществом поверхностного охлаждения является то, что оно обеспечивает более



однородное охлаждение с меньшим температурным градиентом между областями (<2°С). Помимо невысокой скорости охлаждения, поверхностная методика характеризуется высоким риском возникновения фибрилляции желудочков. Охлаждение центральной части туловища (ядра) при помощи ИК - более эффективно, но при этом возникают большие перепады температур, и само охлаждение приходится продолжать некоторое время спустя достижения заданной температуры этой части тела.

4. Что такое Qio?

В клинической практике используется коэффициент Qjo (изменение скорости протекания реакции при изменении температуры на 10°С), он обозначает эмпирически установленное соотношение, в соответствие с которым на каждые 10°С снижения температуры приходится снижение интенсивности обменных процессов на половину

5. Какова чувствительность к действию ишемии основных жизненно важных органов?

Наиболее чувствителен головной мозг, далее следуют сердце, почки и печень.

6. Какова продолжительность безопасной остановки кровообращения при глубокой гипотермии (18°С)?

При остановке на 30-45 мин вероятность развития функционального неврологического дефекта минимальна. Через 60 мин уже 10% больных начинают страдать функциональными неврологическими повреждениями, которые, однако, чаще всего обратимы.

7. Какие дополнительные приемы используются для защиты головного мозга во время остановки кровообращения в условиях глубокой гипотермии?

• Назначение стероидов для уменьшения отека.

• Назначение барбитуратов для уменьшения потребности в кислороде.

• Селективная артериальная мозговая перфузия.

• Ретроградная венозная мозговая перфузия.

8. Какие методы используются для оценки адекватности охлаждения мозга во время остановки кровообращения в условиях глубокой гипотермии?

• Определение температуры в носоглоточной или барабанной полости.

• Констатация отсутствия электроэнцефалографической активности.

• Измерение степени насыщения кислородом крови из луковицы яремной вены (>95%).

9. Как выполняют селективную ретроградную венозную перфузию головного мозга?

Подают оксигенированную кровь через канюлю верхней полой вены со скоростью около 1-2 л/мин, стараясь чтобы давление перфузии не превышало 30-40 мм рт.ст. (для уменьшения риска отека головы и головного мозга).

10. С какой скоростью рекомендуют охлаждать тело пациента?

Охлаждающий градиент температур между пациентом и артериальным потоком из аппарата искусственного кровообращения не должен превышать 10°С как во время охлаждения, так и во время отогревания. Это позволяет снизить риск образования газовых эмболов.

11. Какие два метода могут использоваться для поддержания рН крови во время гипотермии? Каковы теоретические плюсы и минусы каждого из этих методов?

Два метода контроля за уровнем рН в условиях гипотермии называются альфа-стат и рН-стат. При применении методики альфа-стата углекислый газ в кровь не добавляют, несмотря на возрастающую при охлаждении растворимость СО2. В результате уменьшается РСО2, что приводит к прогрессирующему алкалозу по мере падения температуры. Теоретическими преимуществами метода альфа-стата можно считать поддержание буферной способности альфа-имидазольной группы гистидина и сохранение ауторегуляции мозговых артерий.



64. Консервирование крови 299

При использованиирН-стата по мере снижения температуры и для подцержания рН крови на уровне 7,4 в кровь добавляют СО2. Этот метод приводит к утрате мозговыми сосудами способности к ауторегуляции кровотока, происходит расширение артерий (они обеспечивают «шикарный кровоток»). Теоретически это должно улучшать процесс охлаждения, но может привести и к увеличению риска эмболии. Оба метода имеют своих сторонников.

ЛИТЕРАТУРА

1. Cohn LH, Edmunds LH Ir (rds): Cardiac Surgery in the Aduh, 2nd ed. New York, McGraw-Hill, 2003.

2. Kirklin JW, Barratt-Boyes BG: Hypothermia, circulatory arrest, and cardiopulmonary bypass. In Kirklin JW, Barratt-

Boyes (eds): Cardiac Surgery, 2nd ed. New York, Churchill Livingstone, 1993, pp 61-127.

64. КОНСЕРВИРОВАНИЕ КРОВИ

Zahir Young, AC?, CPC, ECCP, Biao Dai, CPC, CCP

1. Как происходит гемоконцентрация?

Гемоконцентрация (ультрафильтрация) при искусственном кровообращении (ИК) происходит за счет контролируемого удаления воды и растворенных в ней веществ из плазмы крови, благодаря действию полупроницаемого мембранного фильтра, действующего за счет энергии трансмембранного гидростатического давления. Этот метод применяется для уменьшения эффектов гемодилюции во время И К от избыточного ведения некровяных наполнителей или кардиоплегических растворов, для удаления избытка воды и уменьшения степени отеков.

Трансмембранный градиент гидростатического давления заставляет воду, электролиты и всех молекулы, меньших, чем размеры поры проникать через полупроницаемую мембрану Положительный градиент давления (давление крови >давление фильтрата) достижим как за счет действия насоса со стороны крови, так и за счет работы отсоса со стороны фильтрата.

2. Каковы преимущества гемокопцептрации?

• Удаление свободной воды у пациентов с почечной недостаточностью.

• Удаление свободной воды у перегруженных объемом пациентов.

• Поддержание гомеостаза за счет увеличение внутрисосудистого содержания факторов свертывания крови и числа тромбоцитов.

• Поддержание гомеостаза за счет удаления малых, но активных молекул и пептидов, являющихся продуктами воспалительных реакций.

3. Как гемокопцептращ1я влияет на уровень гепарина и других молекул?

Размер отверстия полупроницаемой мембраны обычно варьирует от 10 до 35 мкм, что позволяет фильтроваться молекулам с массой до 20 ООО Да. Благодаря этому возможна утечка гепарина, полисахарида массой 6 000-25 ООО Да, равно как и всех других лекарственных субстанций с массой молекулы менее 20 ООО Да, могут удаляться. Поэтому рекомендуется контролировать концентрации гепарина и других лекарств во время гемоконцентрации.

4. Можно ли преобразовать гемоконцентрацию в гемодиализ?

Да. Если вместо фильтруемой фазы гемоконцентратора пропускать диализат, то процедура станет эквивалентной гемодиализу

5. Как рассчитать объем удаленной крови?

Удаление части собственной крови может быть произведено за несколько дней до операции или же непосредственно перед началом ИК. Объем, подлежащий удалению, может быть рассчитан по формуле (Ht - гематокрит):



(0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63) (64) (65) (66) (67) (68) (69) (70) (71) (72) (73) (74) (75) (76) (77) (78) (79) (80) (81) (82) (83) (84) (85) (86) (87) (88) (89) (90) (91) (92) (93) ( 94 ) (95) (96) (97) (98) (99) (100) (101) (102) (103) (104)