66. ОСНОВЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ МЕМБРАННОЙ ОКСИГЕНАЦИИ

Zahir Young, ACP, CPC, ECCP, Biao Dai, CPC, CCP

1. Каковы показания к применению методики экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО)?

• Респираторный дистресс-синдром новорожденных является самым общепризнанным показанием для ЭКМО.

8. В чем заключается нежелательное действие раннего раздувания, позднего раздувания, раннего сдувания и позднего сдувания?

Раннее раздувание:

• Риск осложнений.

• Увеличение нафузки на миокард.

• Возможное увеличение степени сброса крови через механический дефект.

• Снижение сердечного выброса.

Позднее надувание: уменьшение лечебного эффекта. Раннее сдувание:

• Уменьшение терапевтического эффекта.

• Ретрофадный ток крови из артерий, в особенности из системы коронарных артерий. Позднее сдувание:

• Риск осложнений.

• Увеличение нафузки на миокард.

• Возможные т$гжелые последствия при наличии механических дефектов (например, дефекта межжелудочковой перегородки).

9. Какими газами заполняется баллон для ВАБК?

Двуокись углерода или гелий. Двуокись углерода используется в связи с меньшим повреждением в случае разрыва баллона. Двуокись углерода в 18 раз лучше растворима в крови, чем воздух, и в 40 раз лучше, чем гелий. Таким образом, при применении углекислого газа существенно снижается риск газовой эмболии и ее губительных последствий. Однако, гелий благодаря своей меньшей плотности может нагнетаться и откачиваться из баллона с большей скоростью, чем при использовании воздуха или двуокиси углерода.

10. Каким образом пациентов отключают от ВАБК?

Возможны разные методики отключения. Наиболее часто условиями для этого считают нормальное артериальное давление, превышение параметра сердечного выброса >2,2 лДмин • .м) и отсутствие превышения 18 мм рт.ст градиентом легочного капиллярного давления. Существуют два метода отсоединения. При частотной методике производят постепенное понижение частоты раздувания баллона относительно сердечных сокращений: с 1:1 к 1:2 и 1:3. При использовании другой методики, постепенно (на 20-25%) уменьшают объем баллона, после периода предварительной оценки, если пациент удовлетворительно переносит это снижение, объем раздувания снижают еще, постепенно доводя его до 20% от исходного, после чего баллон можно больше не надувать и извлечь.

ЛИТЕРАТУРА

1. Maccioli GA; Intra-Aortic Balloon Therapy. Baltimore, Williams & Wilkins, 1997.

2. Mora CT: Cardiopulmonary Bypass. Principles and Techniques of Ех1гасофОгеа1 Circulation. New York, Springer-

Verlag, 1995.

• У взрослых ЭМКО можно использовать при промывании обоих легких при лечении тяжелых альвеолярных протеинозов.

• ЭКМО обеспечивает временную лево- или двухжелудочковую поддержку сердца у пациентов с тяжелой резистентной сердечной недостаточностью с тяжелой гипоксией, или при остановке сердечно-легочной деятельности и отсутствии эффекта от введения инотропных препаратов и других способов лечения.

• Приборы ЭКМО используются для обеспечения быстрой поддержки кровообращения и газообмена в случае остановки сердечной деятельности при инфаркте миокарда или легочной эмболии.

• Основным показанием для ЭКМО у взрослых являются тяжелые случаи респираторного дистресс-синдрома взрослых.

2. Каковы возможные осложнения ЭКМО?

Кровотечение Поломка оборудования или ошибки оператора

Тромбообразование в теле пациента Нарушение газообмена в искусственном легком

или в экстракорпоральном контуре Поломка роликового насоса

Гемолиз Окклюзия выносящего тракта

Сепсис Окклюзия входного тракта

Неврологические расстройства Поломка или смещение задвижки

3. Какие места канюлизации используются при ЭКМО чаще всего? Венозная: внутренняя яремная вена и общая бедренная вена.

Артериальная: общая сонная артерия, подмышечная артерия, общая бедренная артерия и общая подвздошная артерия.

4. Оксигенаторы каких типов могут быть использованы? В чем отличие силиконовых (истинных) мембран от микропористых мембран?

Единственным подходящим для ЭКМО типом оксигенатора является спиральная мембрана Sci-Med (Sci-Med Spiral Coil Membrane). Это «истинная» мембрана, изготовленная из силикона, обеспечивающая полное разделение газовой и кровяной фаз. Таким образом, весь газообмен осуществляется только через диффузию по материалу мембраны. Данный тип устройства используется для ЭКМО прежде всего потому что может обеспечить стабильный уровень двуокиси углерода и кислорода в течение длительного периода (недели) без снижения газообменной способности, обычно отмечаемой при использовании микропористых мембран.

5. Опишите процесс гепаринизации при ЭКМО.

При проведении ЭКМО гепаринизация необходима, но длительность образования сгустка следует поддерживать на более низком уровне, чем в других случаях искусственного кровообращения. В большинстве учреждений при высокой скорости потока используется диапазон значений 180-220 с. Лучшим средством поддержания требуемого времени образования сгустка является введение гепарина с помощью инфузомата. В качестве начальной дозы целесообразна скорость введения 40 ЕДДкг • ч). Дальнейшую настройку системы осуществляют в соответствии с параметрами времени образования сгустка, которое необходимо проверять, как минимум раз в 30 мин.

6. Каким образом отключают ЭКМО?

Первые попытки прекращения ЭКМО делают, когда хирург уверен в том, что состояние легких улучшилось настолько, что будет достаточным для поддержания жизнедеятельности больного. В течение нескольких часов скорость потока снижают примерно до уровня 25% начального значения. В это время следует часто проверять время образования сгустка, чтобы сохранялась уверенность в адекватности гепаринизации, даже при снижении объема протекающей крови. Хорошая переносимость такого снижения потока указывает на возможность полного отключения аппаратуры веноартериального ЭКМО. ЭКМО в сочетании с искус-

ственным кровообращением приостанавливается точно так же, как обычное искусственное кровообращение. При вено-венозном ЭКМО сначала перекрывают поток газов к мембране, таким образом, переключают кислородотранспортную функцию на легкие пациента. В это время кровоток через аппаратуру может сохраняться, так как он не будет влиять на оксигенацию крови. Для определения способности легких обеспечивать оксигенацию крови во время пробного периода можно отслеживать насыщение венозной крови кислородом.

7. Как лучше всего проводить ЭКМО?

• Скорость потока по экстракорпоральному контуру настраивается в соответствии с напряжением кислорода артериальной крови. Адекватность доставки кислорода характеризует насыщение венозной крови кислородом.

• Состав прокачиваемого газа и скорость его потока настраиваются в соответствии с напряжением углекислого газа.

• Вентилятор устанавливается в режим покоя.

• Системное артериальное давление регулируют за счет введения дополнительных объемов жидкости и назначения инотропных препаратов.

• Гемоглобин поддерживают на уровне 14-15 г/дл, осуществляя переливание крови и ультрафильтрацию по показаниям.

• Количество тромбоцитов поддерживается на уровне не ниже 100 ООО.

• Скорость образования сгустка должна составлять 200 с и поддерживаться постоянным введением гепарина.

• Осуществляют постоянное наблюдение и поддержание функции центральной нервной системы, почек и обеспечивают питание организма.

Оксигенатор с силиконовой мембраной

Вентиль

Рис. 66-1. Контур ЭКМО.

8. Почему в контур ЭКМО не включают артериальный фильтр?

Артериальные фильтры не применяются при ЭКМО, так как по причине относительно незначительной гепаринизации и длительного периода применения ЭКМО, тромбоциты и лейкоциты образуют в этих фильтрах сгустки.