67. УСТРОЙСТВА, ПОДДЕРЖИВАЮЩИЕ ФУНКЦИЮ ЖЕЛУДОЧКОВ

Zahir Young, АСР, CPC, ЕССР, and Biao Dai, CPC, CCP

1. По каким показаниям выполняется механическая поддержка функции желудочков?

• У пациентов после технически успешных кардиохирургических операций, когда, несмотря на адекватное лечение (введение достаточного объема жидкости, медикаментозная терапия, внутриаортальная баллонная конфапульсация - ВАБК), не удается отойти от искусственного кровообращения из-за право- или левожелудочковой недостаточности.

• В случае возникновения в первые 72 ч после технически успешной операции синдрома малого выброса, не поддающегося адекватному лечению.

• Возникновение возвратных, злокачественных аритмий, устойчивых к лекарственной терапии или ВАБК в условиях операционной или палаты интенсивной терапии.

• Пациенты, ожидающие пересадки сердца.

2. Какие типы устройств, поддерживающих функцию желудочка (УПФЖ), применяются в настоящее время?

Пульсирующие насосы:

Насосы с пневматическим приводом.

9. Что такое портативная система для экстренного искусственного кровообращения?

Портативные системы для экстренного искусственного кровообращения конструируются в соответствии с прогнозируемыми запросами конкретного отделения. Эти устройства имеют небольшой вес, чтобы их можно было бы легко и быстро переносить с места на место. Они должны быть компактны, но функционально достаточны для обеспечения неотложного поддержания кровообращения. В такие насосы включают биосовместимые контуры, насосы, оксигенатор и теплообменник. Из легко заполнять, канюлизация выполняется чрескожно и не требует открытия фудной клетки.

10. По каким показаниям может использоваться портативная система для искусственного кровообращения?

• Внезапный обморок.

• Кардиогенных шок, развивающийся на фоне осфого инфаркта миокарда.

• Послеоперационная желудочковая недостаточность.

• Переохлаждение.

• Неудачная ангиопластика.

ЛИТЕРАТУРА

1. Brodie JE, Johnson RB: The Manual of Clinical Perfusion. Augusta, Glendale Medical Софога11оп, 1994.

2. Castaneda AR, Jonas RA, Mayer JE, Hanley FL: Cardiac Surgery of the Neonate and Infant. Philadelphia, W.B.

Saunders, 1994.

3. Gravlee GP, Davis RF, Kurusz M, Utley JR: Cardiopulmonary Bypass: Principles and Practice, 2nd ed. Philadelphia,

Lippincott Williams & Wilkins, 2000.

4. Hensley FA Jr, Martin ED, Gravlee GP: A Practical Approach to Cardiac Anesthesia, 3rd ed. Philadelphia, Lippincott

Williams & Wilkins, 2003.

5. Hood AG: Autotransfusion supplement. Presented at the 34th International Conference of the American Society of

Extгacoфoreal Technology Dallas, March 9-11, 1996.

6. Lake CL: Pediatric Cardiac Anesthesia. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1988.

7. Mora CT: Cardiopulmonary Bypass. Principles and Techniques of ЕхГгасофогеа1 Circulation. New York, Springer-

Verlag, 1995.

67. Устройства, поддерживающие функцию желудочков 307

Пневматический поддерживающий насос Pierce-Donachy. Пневматический поддерживающий насос Abiomed. Поддерживающий насос HeartMate. Насосы с электрическим приводом.

Устройство, поддерживающее функцию левого желудочка Novacor. Непульсирующие насосы Роликовые насосы. Искусственное сердце.

Jarvik J-7.

Репп State heart.

3. В какие отделы сердца и сосудов обычно устанавливаются канюли?

Для поддержки левого желудочка:

• Выносящая канюля чаще всего устанавливается в восходящую часть аорты.

• Вносящая канюля может быть установлена в левое предсердие, если ожидается восстановление функции левого желудочка. Если пациент готовится к трансплантации сердца, то вносящую канюлю устанавливают непосредственно в полость левого желудочка.

Для поддержки правого желудочка:

• Выносящая канюля устанавливается в ствол легочной артерии.

• Вносящая канюля устанавливается в правое предсердие.

4. Как осуществляется антикоагулянтная терапия у пациентов с УПФЖ?

Может применяться множество антикоагулянтов и их комбинаций. Например, низкомолекулярный декстран, аспирин, гепарин, варфарин и дипиридамол. В США, как правило, используется следующая схема терапии: внутривенно вводится низкомолекулярный декстран со скорость 25 мл/ч и в течение первого послеоперационного дня через назогастраль-ный зонд вводят 100 мг дипиридамола, каждые 6 ч. После остановки кровотечения, обычно на 2-3-й день после операции, уместно начать постоянное внутривенное введение гепарина для поддержания частичного тромбопластинового времени на уровне 50-60 с. При начале лечения гепарином, следует отменить декстран. В последствии пациент должен постоянно получать гепарин и дипиридамол до возможного момента возникновения осложнений гепаринотерапии, или пока не ожидается продолжительной работы УПФЖ. В любом случае, можно заменить гепарин на варфарин с поддержанием протромбинового времени на уровне 17-18 с. При возникновении клинически выраженной эмболии или транзиторной ишемической атаки можно добавить аспирин в дозе 65-325 мг/сут.

5. Следует ли регулировать скорость потока УПФЖ?

Абсолютным минимумом считается скорость потока, обеспечивающая поддержание сердечного индекса в 2,0 л/м. Для точной настройки УПФЖ левого желудочка надо знать давление в левом предсердии, его следует поддерживать в пределах 5-15 мм рт.ст. Если давление в предсердии станет ниже 5 мм рт.ст, то через место введения канюли может проникнуть воздух. Если одновременно используются УПФЖ и правого и левого желудочков, сперва устанавливают такую скорость работы левого, чтобы давление в левом предсердии было равно 5 мм рт.ст. После этого скорость работы правого устройства увеличивают до тех пор, пока это давление не поднимется до 15 мм рт.ст Левый насос следует должен работать с максимальной мощностью, а правый так, чтобы давление в левом предсердии поддерживалось в пределах 5-15 мм рт.ст. Если насосная функция левого желудочка частично сохранена, то скорость работы правого УПФЖ может превышать скорость работы левого для достижения требуемых параметров давления в предсердиях.

6. Каким образом пациентов отключают от УПФЖ?

Первую попытку удаления УПФЖ следует предпринять после того, как сердце отдохнуло в течение 24-48 ч и начало изгонять кровь. Снижают производительность насосов, чтобы

установить, который из желудочков способен изгонять кровь. Для определения вклада работы желудочков в величину сердечного выброса используют различные методики. Кривая артериального давления и давления в легочной артерии отражает изгнание крови из левого желудочка. Если после 1 мин не возникает кривой, показан возврат к полной работе насосов, а процедуру следует повторить позднее. Если общий сердечный выброс поддерживается на уровне 2,2 л/(мин • м), скорость работы насоса следует постепенно уменьшать на 25% за каждый раз, до тех пор, пока не будет достигнута минимальная объемная скорость (0,5-1,0 л/мин). При снижении кровотока до 1 л/мин, в целях профилактики образования сгустков следует увеличить скорость свертывания крови до 200-250 с.

ЛИТЕРАТУРА

1. Burton NA, Lefrak ЕЛ, Macmanus Q, et al: A reliable bridge to cardiac transplantation. The TCI left ventricular assist.

Ann Thorac Surg 55:1425-1431, 1993.

2. Kormos RL, Murali S, Dew MA, et al: Chronic mechanical circulatory support. Rehabilitation, low morbidity and

superior survival after heart transplant. Ann Thorac Surg 56:51-58, 1994.

3. McCarthy PM, Porter PM, Tobler HG, et al: Clinical experience with the Novacor ventricular assist system. J Thorac

Cardiovasc Surg 102:578-587, 1991.

4. Sekela ME, Vferani MS, Noon GP: Comparison of hemodynamics and ejection fraction during left heart bypass. Ann

Thorac Surg 51:804-806, 1991.